老年人居家适老化改造申请表(2022年参考新格式)

老年人居家适老化改造申请表（2022年参考新格式）区街道（镇）社区（村）填表时间：出生申请人姓名性别民族日期户籍申请人身份证所在号地□电梯房家庭人数房屋类型平房□申请人所有□申请人租赁□申请人亲属所有房屋权属亲属租赁与申请人房屋产权人关系申请改造房屋地址区（详细到楼层、门牌号）□（一）自费对象申请人类别□（二）资助对象：□1.分散供养特困人员中的老年人；□2.最低生活保障家庭中的老年人；□3.低收入困难家庭中的老街（镇）电话联系□申请人□楼梯房□年月日年人；□4.孤寡优抚老年人；□5.计划生育特殊家庭老年人申请人失能情（况及需求等级照顾（（如有，可填）根据《老年人居家适老化改造项目和老年用品配置推荐清单》填写具体项目名称和设备名称：申请改造项目□基础类项目：1、□可选类项目：1、；2、；2、；3……；3……；2、……）级疾）度失能是否残□是□否□个性化项目（按各区、街镇实际填报）：1、本人及家庭成员自愿申请居家适老化改造，有权或经房屋产权人同意对房屋进行改造，且未入住养老机构、未接受家庭养老床位服务、未接受过确认声明适老化改造项目。以上情况如有不实，自愿承担相应法律责任。申请人（监护人）签字：日房屋产权人意见街道（镇）审核我已知悉并同意对该房屋进行老年人居家适老化改造。签字：年月日年月部门提供或资助的相关居家申请人是否存在以下不予资助的情形：□1.老年人已入住养老机构；□2.老年人已按照接受过老年人家庭改造□3.已向市残联申请或完成残疾人家庭无障碍改造的；□4.老年人已享受家庭养老床位建床资助的；□5.老年人家庭已通过购买服务、公益创投、社会捐赠等途径获得《老年人居家适老化改造项目和老年用品配置推荐清单》中部分项改造项目或老年用品；□6.其他，请列明：是否同意改造：□是□否街道（镇）审核意见是否同意资助：□是□否不同意理由：单位（盖章）是否同意改造：□是□否审核意见是否同意资助：□是□否单位（盖章）年月日年月日备注：1.本表由申请人如实填写，申请经街道（镇）审核，报区民政局审核。资助的老年人家庭需2.申请人除提交申请表外，还需提交身份证（验原件）、房屋产权证明或租赁协议复印件。3.改造期间出现不愿继续按照计划进行改造的情况，建议停工，并由老年人及其家庭自行承担已产生的相关费用，助。不予支付相关资