申请表

承装（修、试）电力设施许可证

申 请 表

单位名称_________________________ 填表时间_______年______月______日

说 明

1．本申请表为申请承装（修、试）电力设施许可证（以下简称“许可证”）、申请许可证许可事项变更或者许可证有效期届满申请延续时使用。

（1）申请许可证，是指申请人向电力监管机构申请取得许可证。申请人可同时申请承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项。申请多项类别时，每一类别应分别填报一份申请材料。

（2）许可证许可事项变更，是指申请人已取得电力监管机构颁发的许可证，向原许可机关申请变更许可证类别或者许可证等级。申请人可同时申请变更承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项类别、等级。申请变更多项业务类别、等级的，每一类别、等级应分别填报一份申请材料。

（3）许可证延续，是指申请人已取得的许可证的有效期将届满三十日之前，向原许可机关申请许可证有效期延续。如果原许可证中载明的许可证类别包含承装、承修、承试三个类别中的多项，每一类别应分别填报一份申请材料。

2．申请人必须具有法人资格，不具备法人资格的单位应按照隶属关系由其上级法人单位提出申请。

3．申请人填写电子格式申请表，文字内容的填写字型为小四号、仿宋_GB2312字体。除特殊要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字填写。申请表中带有“□”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“□”内划“√”即可。申请表中如某些栏目无需填写，

在该栏目空白处划“/”。在填写格式文本时，如内容较多请按格式要求自行附页。

4. 申请人填写电子格式申请表后打印，打印用纸为国际标准A4型。 5．申请人除填写申请表外，还需要提供申请表第十三项所列附件。需要复印的附件材料，复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰，能正确显示所要反映内容的程度。若复印不清晰，可用数码拍照，并打印装订。

6．申请表各份附件独立装订，分别标注页码。装订要求左排竖装，装订边宽度不小于25毫米。附件材料每页右下方适当位置均应加盖法人公章。

法定代表人声明

本人（法定代表人姓名）身份证号码 郑重声明，本单位此次填报的申请材料（包括《承装（修、试）电力设施许可证申请表》及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门依据《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规给予的处罚。 法定代表人（签字）： （公 章） 年 月 日 一、申请人基本情况

单位名称 单位类型 注册资本 （开办资金） 住 所 通讯地址 及邮编 组织机构代码 传 真 万元 法人执照（证书）编号 净资产 电 话 电子邮箱 □申请；□许可事项变更；□延续 □合并后申请□分立后申请 □邮寄；□自取 万元 申请性质 许可证送达方式 申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级 本单位申请 承装（修、试）电力设施许可证 （公 章） 年 月 日 5

二、技术负责人简历表

姓名 学历 性别 毕业 院校 出生 年月 专业 年 月 日 年 月 日 工作年限 年 相片 参加工作时间 从事承装（修、试）电力 设施工作时间及年限 专业技术职务、职称 职称证书编号、发证 机关、发证时间 起止时间 工作单位 职务、职称 证明人及联系电话 主 要工作经历

6

三、技术及经济管理人员表

技术及经济管理人员总人数： 其中：电力相关专业工程技术人员总数： 中级以上职称人数 初级职称人数 技术及经济管理人员明细 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 姓名 性别 出生年月 学历 职称 (技术等级) 职称(技术等级) 确认单位、证件编号

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四、安全负责人简历表

姓名 学历 性别 毕业 院校 出生 年月 专业 年 月 日 年 月 日 工作年限 年 相片 参加工作时间 从事承装（修、试）电力 设施工作时间及年限 专业技术职务、职称 职称证书编号、发证 机关、发证时间 起止时间 工作单位 职务、职称 证明人及联系电话 主要工作 经历 学习、培训起止时间 学习、培训内容 培训证书等证明材料的名称、发证单位 安全学习和培训经历

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五、安全监督人员表

专职人数 安全监督人员总数： 兼职人数 安全监督人员明细 序号 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务或岗位 是否专职

9

七、持电工进网作业许可证人员表

持电工进网作业许可证人员总数： 高压类电工人数： 高压试验专业电工人数 其中 特种类电工人数： 继电保护专业电工人数 电力电缆专业电工人数 持电工进网作业许可证人员明细 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 姓名 性别 出生年月 许可证编号 许可类别 发证机关 10

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 11

九、专业试验室（厅）情况表

试验室（厅）名称 基本情况 和 功能描述 室内面积（平方米） 人员情况 主要 设备 认证认可情况

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十一、主要设备及机具表—自有设备

设备名称 设备型号/出厂时间 数量 原值 (万元) 购置时间、价格(万元) 净值(万元) 13

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十二、主要设备及机具表—租赁设备

设备名称 设备型号/出厂时间 数量 出租单位 租赁合同名称、编号 租赁起止时间 租赁 合同价格

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十三、申请表附件材料明细

序号 页数 （份数） 附件材料名称 企业法人营业执照扫描件或者事业单位法人证书扫描件、法定代表人身份证扫描 件、组织机构代码证副本扫描件、组织机构框架图、企业简介、企业章程 技术档案管理制度扫描件 备注 附件一 附件二 附件三 附件四 技术负责人任职证明扫描件、专业技术任 职资格证书扫描件、身份证扫描件 技术及经济管理人员专业技术任职资格证书扫描件、身份证扫描件、社会保险缴 纳证明 安全负责人任职证明扫描件、专业技术任 职资格证书扫描件、身份证扫描件 安全监督人员资格证书扫描件、身份证扫 描件、社会保险缴纳证明 申请承装类承装电力相关专业注册建造师资格证书扫描（修、试）电力设施件、身份证扫描件、社会保险缴纳证明 许可证的单位提供 电工进网作业许可证扫描件、身份证扫描 件、社会保险缴纳证明 预算、质检人员和安装工长的岗位证明材申请承装类承装料扫描件、身份证扫描件、社会保险缴纳（修、试）电力设施证明 许可证的单位提供 生产经营场所使用证明扫描件、会计师事 务所出具的实地资产核查报告 会计师事务所出具的单位净资产审核报 告 对于申请承装类的，提供规定年限内各工程《竣工验收报告》扫描件、会计师事务申请一级至三级各所出具的工程收入审核报告、工程合同、类承装（修、试）电决算书； 力设施许可证的单对于申请承修、承试类的，提供工程合同、位提供 工程收入收款凭证或证明； 对于自有设备，提供购置发票扫描件、会计师事务所出具的实物资产状况核查及 资产财务状况报告；对于租赁设备，提供租赁合同和出租方发票扫描件 16

附件五 附件六 附件七 附件八 附件九 附件十 附件十一 附件十二 附件十三 十三、申请表附件材料明细

序号 页数 （份数） 附件材料名称 安全生产组织机构框架图和安全生产制度扫描件、安全培训制 度扫描件 合并证明材料 合并前各单位的承装（修、试）电力设施许可证 分立证明文件 分立单位的业绩证明材料 分立前原单位持有的承装（修、试）电力设施许可证 申请许可证许可事项变承装（修、试）电力设施许可证 更、许可证延续的单位提供 分立单位提供 合并单位提供 备注 附件十四 附件十五 附件十六 附件十七 附件十八 附件十九 附件二十 17

审查意见与决定 许可机关负责人（签字）： （许可机关公章） 年 月 日

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