38例急性河豚中毒临床分析

２０１２芷　右江民族医学院学报　第１期　低凝状态，低纤维蛋白原血症９例、铁蛋白＞５００￣ｇ／Ｌ１３例和　血细胞能力增强Ｌ５】，以及炎症因子抑制造血祖细胞增殖，导致　血细胞减少。本组ｌ５例均为获得性ＨＰＳ，１４例有明确的原发　ＮＫ细胞活性降低１３例。１２例Ｃ一反应蛋白（ＣＲＰ）增高，２例　抗核抗体（ＡＮＡ）检测呈阳性；血培养３例培养５天有细菌生　长；痰培养１例有细菌生长。４例ＥＢＶ—ＩｇＭ呈阳性。１例行　纤支镜痰找出抗酸杆菌。Ｂ超检查示肝脾肿大１２例。ｘ线检　查４例发现肺部感染，余未见异常。　３治疗及转归　病，大多数继发于感染，以病毒多见，其次是恶性肿瘤。８例感　染相关性ＨＰＳ，治疗后４例好转，４例死亡，说明微生物感染所　致的ＨＰＳ早期常可以治愈，疾病晚期病死率可达到５Ｏ％，早期　用糖皮质激素对减少造血负调控类的细胞因子产生和减弱巨　所有患者均积极治疗原发病同时采用多种药物治疗；感染　相关性ＨＰＳ　８例，早期应用广谱抗生素及抗病毒治疗同时加用　糖皮质激素治疗（甲强龙），４例并发严重感染加用大剂量ＩＶＩＧ　治疗，结果４例好转，４例严重感染者死于多脏器衰竭，２个月　内死亡。１例有肺感染者用糖皮质激素治疗（甲强龙）过程中，　肺部病情加重，行纤支镜检查找到抗酸杆菌及真菌，考虑支气　管内膜结核并真菌细菌感染，予抗真菌、抗结核治疗，病情好　转。４例ＮＨＬ均予化疗（ＣＨＯＰ方案），２例在４个月内死亡，２　例在１年内死亡。死亡原因为多脏器衰竭、肿瘤进展。成人　ＳｔｉＵ病２例，应用激素加大量ＩＶＩＧ治疗１例好转，１例无效自　动出院，随访在２个月内死亡；病因不明１例，治疗后病情加重　放弃治疗出院，随访在４个月内死亡。对于重度贫血及有出血　表现者，予输注红细胞悬液，血小板及血浆等纠正凝血功能异　常及护肝等治疗。８例住院死亡患者，死亡原因为多脏器衰竭、　肿瘤进展、严重感染。所有病例随访至２０１１年５月，治疗有效　５例患者，复查各项指标均恢复正常，达到缓解标准，现仍存活。　４讨论　ＨＰＳ是一组以在骨髓或其他淋巴组织或器官中出现异常　增生的组织细胞并伴有吞噬自身血细胞行为为特征的综合征。　般分为原发性和继发性两类；原发性多以婴幼儿多见，为常　染色体隐性遗传疾病，其发病病情加重与感染有关Ｌ２　；另一类　为继发性，多见于成人，感染为最常见诱因，病原有病毒、细菌、　支原体、真菌、立克次体、原虫等，病毒是临床上最常见的，尤其　是ＥＢ病毒‘３】。另外还可以由恶性肿瘤、药物、自身免疫性疾病　或免疫缺陷状态等因素所致。ＨＰＳ的发病机制主要是免疫调　节障碍或免疫调节失衡，导致Ｔ细胞和单核巨噬细胞过度分泌　淋巴细胞因子、单核细胞因子，炎性细胞因子成瀑布式暴发＿４ｊ，　造成各种病理损害，产生各种临床症状高度激活的巨噬细胞噬　一噬细胞的吞噬活性有一定的作用。因此在诊断感染性ＨＰＳ后　在抗感染的同时应尽快使用皮质激素或免疫抑制剂，以减少患　者组织器官的损害，改善患者的临床症状，避免延误最佳的治　疗时间。由恶性疾病引起、病因未明者预后差。自身免疫性疾　病引起者，预后也不好。本组４例恶性肿瘤及１例原因未明者、　１例成人Ｓｔｉｌｌ病治疗效果不佳，最后死亡。１例伴有支气管内　膜结核的患者，在应用激素治疗过程中，肺部症状加重行纤支　镜检查找到抗酸杆菌而确诊，说明在临床诊治中，要注意合并　有不典型的结核患者，避免漏诊。　该疾病一般预后不良，家族性ＨＰＳ病程短，预后差，未经治　疗者其生存期约２个月。细菌、病毒感染者预后较好，恶性肿　瘤及病因未明者预后差。ＨＰＳ临床过程凶险、病死率高，因此　早期诊断、早期治疗是抢救的关键。　参考文献：　［１］Ｈｅｎｔｅｒ　Ｊ．Ｈｏｍｏ　Ａ，Ａｒｉｃｏ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．ＨＬＨ～２００４：Ｄｉａｇｎｏｓ・　ｔｉｃ　ａｎｄ　Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　Ｃａａｄｅｌｉｎｅｓ　ｆｏｒ　Ｈｅｍｏｐｌａｇｏｃｙｔｉｅ　Ｌｙｎｐｈｏ—　ｈｉｓｔｉｏｃｙ　ｔｉｎｓ［Ｊ］．Ｐｅｒｌｉａｔｒ　Ｂｌｏｏｄ　Ｃａｒｅｅｒ，２００７，４８（２）：１２４—　１３１．　［２］卢一丽，钱江潮，李原．儿童噬血细胞综合征临床分析［Ｊ］．　温州医学院学报，２００６，３６（１）：６３．　［３］　Ｒｅｉｎｅｒ　ＡＰ，Ｓｐｉｖａｋ　Ｊ　Ｌ．Ｈｅｍａｔｏｐｈａｇｉｃ　ｈｉｓｔｉｏｃｙｔｏｓｉｓ［Ｊ］．　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，１９８８，６７（６）：３６９．　［４］Ｋａｒｒａｓ　Ａ，Ｈｅｍｐｉｎｅ　Ｏ．Ｈｅｍｏｐｈａｇｏｃｙｔｉｓｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ｒｅｖ　Ｍｅｄｌｎ，２００２，２３（９）：７６８—７７８．　［５］　Ｓｈｉｆｌｔｔ　ＳＪ，Ｋａｐｌａｎ　Ｙ，Ｗａｎｄ　ＤＭ．ＣｈｅｄｉａＫ—Ｈｉｇａｓｈｉ　ｓｙｎ—　ｄｒｏｍｅ：ａ　ｒａｒｅ　ｄｉｓｏｒｄｅｒ　ｏｆ　ｌｙｓｏｓｏｍｅ　ａｎｄ　ｌｙｓｏｓｏｍｅ　ｏｒｇａｎｄｉｅｓ　［Ｊ］．ＰｉｇｍｅｎｔＣｅｌｌＲｅｇ，２００５（４）：２５１—２５７．　收稿日期：２０１１—１２—０１；修订日期：２０１１—１２—１５　３８例急性河豚中毒临床分析　林春光　。何积源　，邓立海。。庞家武　（１．广西防城港市第一人民医院，广西防城港５３８００１　Ｅ—ｍａｉｌ：ｌｉｎ—ｃｈｕｎｇｕａｎｇ＠ｙａｈｏｏ．ｔｏｍ．ｃｎ；　２．广西东兴市人民医院，广西东兴５３８１００；　３．广西防城港市港口区企沙中心卫生院，广西防城港５３８００１）　摘　要：目的　探讨急性河豚中毒的临床特点及治疗。方法　对３８例急性河豚中毒病例进行回顾性分析。结果　３８　例经抢救治疗，３６例治愈，２例患者心肺复苏后出现缺血缺氧性脑病，脑复苏不成功，最后死亡。结论　河豚中毒后要及　时洗胃及对症治疗，重点在于抢救出现呼吸循环衰竭的患者，要严密观察患者的病情变化，随时做好气管插管准备，一旦　出现呼吸衰竭，及时进行气管插管，使用呼吸机治疗，大多能让患者渡过体内毒物浓度高峰期，康复出院。　关键词：河豚毒素；食物中毒　中图分类号：Ｒ９９６．１　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００１—５８１７（２０１２）０１—００２９—０２　（１ｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１００１—５８１７．２０１２．０１．０１８　我们医院１９９９年１月－－２０１０年１月共收治急性河豚中毒　患者３８例，现报告如下。　１临床资料　１．１一般资料本组男３１例，女７例，年龄１８～６２岁，平均　４１．６岁。以渔民及当地群众为多，且为经常食用河豚者，亦有　轻度中毒的经历，所有患者呕吐物均有明显的特殊腥臭味。　１．２　Ｉ临床表现进食后至发病的潜伏期为数分钟至３ｈ，所有　病例均出现口唇、舌尖发麻及上腹不适、恶心、呕吐症状，２０例　出现头痛，头昏，１９例出现胸闷、心悸，２２例出现眩晕、饮水呛　咳、共济失调，４例出现昏迷，呼吸骤停（２例伴心跳骤停），其中　一２９～　２０１２年　右江民族医学院学报　第１期　以口唇、舌尖发麻为首发症状３Ｏ例，以上腹部不适、恶心、呕吐　为首发症状８例。　年龄段均有发病，河豚中毒的程度与进食河豚的种类、部位及　进食量有关，急性河豚中毒的诊断容易明确，本组患者均有进　１．３实验室检查　白细胞或中性粒细胞升高ｌ５例，电解质紊　乱１０例，肝功能轻度损害８例。心电图改变１７例，其中窦性心　动过速１０例，窦性心动过缓２例、室性早搏３例，房室传导阻滞　１例，心房纤颤１例。　２治疗及转归　３８例给予催吐、洗胃、导泻及对症支持治疗，２０例使用纳　洛酮治疗，４例气管插管，使用呼吸机，２例人工心脏按压；３６例　临床症状完全消失，治愈出院，２例死亡。　３讨论　食河豚史，食后潜伏期数分钟至３ｈ，绝大多数患者首先出现口　唇、舌尖发麻症状，随后出现上腹不适、恶心呕吐等，严重者出　现呼吸循环衰竭，呕吐物均有明显的特殊腥臭味。河豚中毒尚　无特殊解毒剂，一旦中毒，病死率较高，而致死的原因主要是呼　吸肌及脑干麻痹，河豚毒素具有在体内解毒和排泄快的特点，　若８ｈ后未死亡者，多能恢复…，因此，对于无呼吸循环衰竭患　者，应立即给予催吐、洗胃、导泻及对症支持治疗，对出现呼吸　循环衰竭的患者，要及时彻底清除胃肠道残存的毒物，及时行　气管插管、使用呼吸机治疗，帮助患者渡过体内毒物浓度高峰　期。本组４例患者出现呼吸肌麻痹，自主呼吸停止非常突然，　其中２例出现呼吸肌麻痹患者经过及时气管插管、使用呼吸机　治疗等一系列措施，康复出院，另２例患者心肺复苏后出现缺　血缺氧性脑病，脑复苏不成功，最后死亡。　参考文献：　河豚分布在我国沿海大江河口，河豚毒素存在于河豚的睾　丸、卵巢、卵、肝、肠等组织和血液中，主要有河豚毒和河豚酸两　种，毒性相当稳定，用盐腌、日晒、煮沸均不易将其破坏，属非蛋　白质神经毒素，具有箭毒样毒作用，对胃肠道有刺激作用，吸收　后即作用于神经末梢及神经中枢，阻碍神经传导，先引起感觉　障碍，后导致运动神经麻痹，严重时致脑干麻痹，出现呼吸、循　环衰竭，也可引起心律失常。通常表现为：胃部不适、恶心、呕　吐、腹痛、腹泻等消化道症状；口唇、舌头、肢体麻木，四肢无力、　睑下垂、共济失调、软瘫、腱反射消失等神经麻痹症状；严重者　可致呼吸中枢和血管运动中枢麻痹，因呼吸肌麻痹、心跳骤停　而死亡＿１Ｉ２　Ｊ。有学者＿３　Ｊ将其分为四度：Ｉ度为感觉麻痹，恶心呕　［１］张文武．急诊内科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２０００：　５７４—５７５．　［２］翟国锁．急性河豚毒素中毒５９例抢救体会［Ｊ］．现代中西　医结合杂志，２０１０，１９（１４）：１７７２—１７７３．　吐；ＩＩ度为共济失调，味觉消失，腱反射正常；Ｉｌｌ度为运动障碍，　言语障碍，咽下困难，发绀，血压下降，意识尚清楚；Ⅳ度为意识　不清，出现呼吸、心跳停止而死亡。本组急性河豚中毒患者，各　［３］蒋纪祥，王艳华．重症河豚鱼中毒救治探讨［Ｊ］．实用临床　医药杂志，２０１０，１４（１９）：１０５—１０６．　收稿１３期：２０１１—１０—２５；修订日期：２０１１—１１—１５　帕瑞昔布钠超前镇痛对腹腔镜子宫全切除患者术后疼痛的影响　庾海辉　（广西柳州市工人医院，广西医科大学第四附属医院麻醉科，广西柳州５４５００５　Ｅ一，ｎａｉｌ：ｘｉｅｘｉａｎｇｂｉｎ＠１２６．ｃｏｍ）　摘　要：目的　探讨帕瑞昔布钠超前镇痛对腹腔镜子宫全切除术患者镇痛的有效性及安全性。方法　选择择期行腹腔　镜下子宫全切除术患者６０例，ＡＳＡＩ～Ⅱ级，随机分为Ａ组（帕瑞昔布钠组）和Ｂ组（对照组）。观察并记录清醒时间，拔　管时间，术后１…４　８　２４ｈ的ＶＡＳ评分，术后不良反应。结果　Ａ组术后１、４、８ｈ时间点ＶＡＳ评分低于Ｂ组（Ｐ＜０．０５），　Ｂ组有３例因疼痛应用曲马朵，Ａ组无一例应用曲马朵。结论　帕瑞昔布钠超前镇痛应用于腹腔镜子宫全切除术患者　安全有效。　关键词：帕瑞昔布钠；镇痛；腹腔镜检查；子宫切除术　中图分类号：Ｒ６１９．９　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００１—５８１７（２０１２）０１—００３０—０２　ｄｏｉ：１０．３９６９ｄ．ｉｓｓｎ．１００１—５８１７．２０１２．０１．０１９　腹腔镜全子宫切除术由于创伤小、恢复快、术后并发症少　等优点，在临床应用越来越多，但部分患者术后仍有轻度或中　度的疼痛。本研究采用麻醉诱导前静脉注射帕瑞昔布钠，观察　其对腹腔镜全子宫切除术患者的超前镇痛作用，报道如下。　１资料与方法　达唑仑０．０５ｍｇ／ｋｇ、丙泊酚ｌｍｇ／ｋｇ、芬太尼５￣ｇ／ｋｇ、罗库溴铵　０．６ｍｇ／ｋｇ，去氮给氧后经口气管插管接麻醉机行机控正压通　气。麻醉维持：丙泊酚２～３　ｇ／ｍｌ（北京思路高公司生产，ＴＣＩ—　ｍ　ｍａｒｓｈ模式）与瑞芬太尼２ｎｇ／ｍｌ（北京思路高公司生产，ＴＣＩ　ⅢＭｉｎｔｏｎ模式）靶控输注、间断吸入１％七氟醚，术中间断静　注罗库溴铵维持肌松。手术结束前３ｍｉｎ停用所有麻醉药。患　者清醒、呼吸满意后拔除气管导管人恢复室观察。　１．３镇痛方法　Ａ组麻醉诱导前静脉缓慢注射帕瑞昔布钠　４０ｍｇ，Ｂ组麻醉诱导前静脉缓慢注射生理盐水４ｍｌ。术后均不　用镇痛泵。如患者感觉疼痛剧烈，肌肉注射曲马朵２ｍｇ／ｋｇ。　１．４观察指标记录患者清醒时间（麻醉药停止到患者呼之　睁眼时间）、拔管时间（麻醉药停止到拔除气管导管时间）。术　后随访２４ｈ，观察并记录患者术后１、４、８、２４ｈ的视觉模拟评分　一１．１一般资料选择２０１０年１２月～２０１１年４月在我院择期　行腹腔镜全子宫切除术患者９Ｏ例，年龄３８～５４岁，ＡＳＡ　Ｉ～　Ⅱ级，体重４ｌ～６５ｋｇ。排除有非甾体抗炎药过敏史、消化性溃　疡、凝血功能紊乱、冠心病以及高血压病史。随机分为Ａ组（帕　瑞昔布钠组）和Ｂ组（对照组），每组３０例。两组患者年龄、体　重、ＡＳＡ分级等比较差异无显著性（Ｐ＞０．０５）。　１．２麻醉方法所有患者均采用气管插管静吸复合全麻，术　前禁食水８ｈ，不用术前药。人手术室后常规监测心电图　（ＥＣＧ）、心率（ＨＲ）、脉搏血氧饱和度（Ｓｐ０２）。开放上肢静脉，输　入羟乙基淀粉溶液（１３０／０．４，万汶）４００～５００ｍｌ。麻醉诱导：眯　一法（ＶＡＳ），完全无痛为０分，剧烈疼痛为ｌＯ分）评分。记录两组　应用曲马朵的例数。记录术后不良反应发生情况：呼吸循环抑　３Ｏ一