所有制度

二甲评审涉及制度汇编

1、 1.2.1.1 有保障基本医疗服务的相关制度与规范。

2、 1.2.2.1 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。P53 3、 1.3.2.1 有传染病预检、分诊制度。 P349

4、 1.3.2.1 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 P347 5、 1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 P348、349、350 6、 1.4.2.1 有信息报告和发布相关制度。 P16

7、 1.4.2.1 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 P16 8、 1.4.5.1 有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 P39

9、 1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，

10、 1.5.3.1 有继续医学教育管理组织，管理制度 P65

11、 1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。

12、 1.6.2.1 医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。

13、 1.6.2.1 有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。

14、 2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。

15、 2.1.2.1 检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。

16、 2.2.1.1 有门诊管理制度并落实。

17、 2.2.1.1 有急危重症患者优先处置的相关制度与程序

18、 2.2.4.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。重点是人力资源应急调配的制度与程序。

19、 2.3.2.1 .有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。 20、 2.3.3.1 有急诊检诊、分诊制度并落实。

21、 2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。

22、 2.3.3.2 对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。 23、 2.3.4.1 医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。

24、 2.3.4.3 医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。 25、 2.3.5.2 有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度

26、 2.3.6.1 有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证急诊医疗服务质量。

27、 2.4.1.1 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。 28、 2.4.1.1 有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。

29、 2.4.1.1 有对员工进行服务流程（留观、入院、出院、转科、转院）培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。

30、 2.4.2.1 有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。制度与流程规定危重患者应先行抢救。制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。

31、 2.4.3.1 在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。

32、 2.4.4.1 加强转诊、转科患者的交接，有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗

的连续性。

33、 2.4.5.1 有出院患者健康教育相关制度并落实。

34、 2.4.5.1 有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。 35、 2.5.1.1 有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。 36、 2.6.1.1 有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 37、 2.6.3.1 有开展实验性临床医疗管理的相关制度。 38、 2.6.4.1 有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。

39、 2.6.4.1 有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。

40、 2.7.1.1 设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。 41、 2.7.1.1 有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 42、 2.7.1.2 有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程， 43、 2.7.1.2 建立发言人制度。

44、 3.1.1.1 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。 45、 3.1.2.1 查对制度。有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。

46、 3.1.2.1 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。

47、 3.1.3.1 患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。

48、 3.1.3.1 对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

49、 3.1.3.1 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。

50、 3.1.4.1 对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 51、 3.2.1.1 有开具医嘱相关制度与规范。

52、 3.2.2.1 有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。

53、 3.2.2.1 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。

54、 3.2.3.1 有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 55、 3.3.1.1 有手术患者术前准备的相关管理制度。

56、 3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

57、 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

58、 3.3.3.1 制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。 59、 3.4.1.1 有手部卫生管理相关制度和实施规范。

60、 3.5.1.1 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。

61、 3.5.1.1 有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。 62、 3.5.2.1 有药师审核处方或用药医嘱相关制度。

63、 3.5.2.1 建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。 64、 3.6.1.1 有临床危急值报告制度制度与工作流程。 65、 3.6.2 建立“危急值”评价制度。

66、 3.7.1.1 有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。

67、 3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。 68、 3.8.1.1 有压疮风险评估与报告制度、工作流程。

69、 3.9.1.1 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。 70、 3.9.2.1 建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。 71、 4.1.1.1 院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。

72、 4.1.1.2 有科室质量与安全管理制度并落实。

73、 4.2.1.1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。

74、 4.2.2.1 根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度。

75、 4.2.2.1 有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。

76、 4.2.2.2 有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。

77、 4.2.3.1 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

78、 4.2.4.1 针对主要医疗风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。

79、 4.2.4.1 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。（详见 3.9.2.1 标准条款要求）

80、 4.2.4.1 有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。 81、 4.2.4.3 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。 82、 4.3.1.1 有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。 83、 4.3.2.1 有医疗技术管理制度。

84、 4.3.3.2 有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。 85、 4.3.4.1 有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。 86、 4.3.5.1 有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技

87、 4.3.5.2 有授权管理的档案资料可证实，每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度已经得到履行。

88、 4.4.1.1 按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。

89、 4.4.2.1 有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。

90、 4.4.4 建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院 30 天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。 91、 4.4.6 制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。

92、 4.5.1.1 有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 93、 4.5.2.3 有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。

94、 4.5.2.3 落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。 会诊记录书写要求，并落实。

96、 4.5.4.1 有医师外出会诊管理的制度与流程。

97、 4.5.5.1 有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。 98、 4.5.7.3 有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。

99、 4.5.8.1 执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程。 100、 4.5.9.1 住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。 101、 4.6.1 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

102、 4.6.1.1 医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。

103、 4.6.1.2 医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。 104、 4.6.2.1 有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。 105、 4.6.2.1 有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容。 106、 4.6.3.1 有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 107、 4.6.4.1 有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。 108、 4.6.4.2 有急诊手术管理的相关制度与流程。

109、 4.6.5.1 根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。

110、 4.6.6.2 对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。手术室有具体措施保障规定与程序的执行。相关人员知晓上述制度及流程。 111、 4.6.7.1 有术后患者管理相关制度与流程。

112、 4.6.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。 113、 4.6.8.3 有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 114、 4.7.1.1 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

115、 4.7.1.2 有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。

95、 4.5.4.1 有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

根据各科室分配的编码对照本计划汇编卓条完成，交与创甲办审核。如有疑问请于二甲办联系。

5 创甲办制

116、 4.7.1.2 每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程 序。

117、 4.7.2.1 有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。 118、 4.7.2.1 有术前讨论制度，对高风险择期手术、

新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。 119、 4.7.3.1 有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。 120、 4.7.7.1 有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。 121、 4.7.8.1 术后随访制度。

122、 4.7.8.1 麻醉不良事件无责上报制度。

123、 4.7.8.1 手术安全核查与手术风险评估制度。 124、 4.7.8.1 麻醉药品管理制度。 125、 4.8.2.1 有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 126、 4.8.3.1 .有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。 127、 4.8.3.2 有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施。 128、 4.8.4.1 有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施。

129、 4.8.5.2 落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。 130、 4.9.1.1 依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。

131、 4.9.1.1 传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。

132、 4.9.2.1 有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。

133、 4.9.2.2 有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括：有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。

134、 4.9.3.2 按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。

135、 4.9.4.1 根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。

136、 4.9.4.1 有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。

137、 4.9.4.1 落实传染病报告责任奖惩制度。

138、 4.10.2.1 有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。 139、 4.10.2.2 有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实。 140、 4.10.2.2 有体现中医特色的分级查房制度。

141、 4.10.3.1 有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制。

142、 4.10.3.1 落实药物不良反应监测报告制度。

143、 4.10.4.1 有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。 144、 4.11.2.3 有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。 145、 4.11.4.2 有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。

146、 4.14.1.1 按照《医疗机构药事管理规定》的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药剂科门负责。

147、 4.14.2.1 有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。