流行性感冒的临床诊治

中已格东医生亲志２００７年第３５塞第２期（息９３）斑片状磨玻璃密度影，少数．为肺实变影。阴影常为多发或双侧改变，在发病过程中呈进展趋势，部分病例进展迅速，短期内融合成大片阴影。须注意，在肺部病变处于早期阶段，阴影小或淡薄，或其位置与心影或大血管重合时，Ｘ线胸片可能为阴性，要在１－２天后动态复查。必要时可做ＣＴ检查，有助于发现早期轻微病变或与心影的大血管影重合的病变。２．２流行性感冒当无流感流行时，散发病例不易诊断，甚至即使有典型流感样症状时，亦难诊断。当流感流行时，临床较易诊断。特别是短时间出现较多数量的相似患者，主要为突然起病的高热、寒战、头痛、肌痛、全身不适，上呼吸道卡他症状相对较轻或不明显，少数病例可有腹泻，水样便。发热３一５天后消退，但患者仍感明显乏力。年幼及老年患者，可出现高热不退，剧烈咳嗽、血性痰液，呼吸急促。发纷，双肺有干锣音，Ｘ线检查可见肺部阴影等一系列肺炎表现，同时患者伴有全身衰竭。流感病毒对抗生素治疗无效。确定流感主要靠病毒分离。当然具有流行病学资料及相应的临床资料，采用鼻甲钻膜印片或荧光素标记抗体技术可做快速诊断。２．３其他不典型肺炎多由肺炎支原体，肺炎衣原体和肺炎军团菌等引起。肺炎支原体，肺炎衣原体也是社区性获得性肺炎的主要病原体，二者的感染率在近期调查中排列第一、二位。由肺炎支原体和肺炎衣原体引起者临床症状一般较轻，多有较严重的干咳，对大环内醋类和喳诺酮类药物治疗有较好反应。由肺炎军团菌引起者具有一定的传染性，临床症状一般较重，常有痰中带血，为急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征者较多，较早出现多器官功能损害，易出现急性肾功能衰竭。目前已有血清学和病原体培养技术协助诊断。２．４肺真菌病多数由于呼吸道或肺部慢性病导致机体虚弱，或因长期应用抗生素或免疫抑制剂，引起菌群失调和免疫机能低落而继发。常见肺真菌病有肺念珠菌病、肺曲菌病和肺放线菌病。Ｘ线：好发中下肺野，呈片、絮状阴影。痰真菌培养可呈阳性，抗炎、抗结核治疗无效，抗真菌治疗有效。２．５肺炎球菌肺炎冬、春季节多见，有受凉、劳累史，起病急骤，寒战高热，常见口唇疙疹，咳血痰或铁锈色痰。Ｘ线呈肺段或肺叶均匀片状阴影，吸收较快，血白细胞总数及中性粒细胞明显增加，抗生素治疗症状改善较快。２．６金黄色葡萄球菌肺炎病人常有误吸史、皮肤感染（如毛囊炎、疏松结缔组织炎）史。起病急，常有・专题笔谈・寒战、高热、气急、咳脓血痰、量多，部分病人可出现脓气胸。Ｘ线呈大片絮状阴影，部分病人可见蜂窝状透亮区，血白细胞明显升高，可达数万，痰或血培养可找到金葡菌，抗生素治疗有效。２．７流行性出血热由于流行性出血热好发在冬春季，且也为传染病，北方多见。其实，只要掌握几点即可鉴别诊断，即：“四个三”。三大主症（发热、出血、肾损害），三痛症状（头痛、腰痛、眼眶痛），三肿体征（球结膜水肿、眼睑及颜面水肿）三怪（发热伴有醉酒样、不吃不喝反而“胖”、体温下降更遭殃）。特异性流行出血热抗体Ｉｇｍ阳性可早期确诊。流行性感冒的临床诊治刘　　　　　　　　　　广杰（首都医科大学附属北京同仁医院呼吸内科，　　　　北京１００７３０）　　　　流感是流行性感冒的简称，是一种传染性较强的一种呼吸道传染性疾病。曾经有数次世界范围的大流行，１９１８年的大流行死亡人数超过２００（）万，现在临床中流感是多发病，也有大流行的可能，所以对流感加深认识具有现实的临床意义。　　　　引起流感的病原微生物是流感病毒，是正钻病毒科的一种ＲＮＡ病毒，有包膜，直径约８０一１２０ｎｍ的球形体或长行体。包膜内层由基质蛋白Ｍ，构成，外层由一脂质双层构成，上面嵌有２种病毒蛋白血凝素（ＨＡ）、神经氨酸酶（ＮＡ），在Ａ型流感病毒尚有基质蛋白Ｍ２，具备抗原性和亚型。ＨＡ具备抗原性，可以使人体产生具有保护作用的抗体，但变异较快。ＮＡ可以增加病毒的释放，从而促进感染的扩散，其也可以刺激机体产生抗体，此抗体对机体无保护作用，但可以限制病毒释放，缩短感染过程。双层类脂质和基质蛋白对病毒结构具有稳定作用。病毒核心由核蛋白（ＮＰ），ＲＮＡ和聚合酶等组成，核蛋白抗原性比较稳定，根据核蛋白和基质蛋白的抗原性不同，将病毒分为Ａ，Ｂ，Ｃ三型，能够引起世界性大流行的是Ａ型流感病毒。Ａ型流感病毒依据ＨＡ，　ＮＡ的抗原性分为多种亚型。１临床表现急性期的流感患者是主要的传染源，　　　　病后１周内具有传染性，通过飞沫传播。病毒入侵人体的途径为呼吸道上皮细胞。流感病毒一旦侵入人体，将引起明显的临床表现，其具有急性起病的特点。症状主要表・１３・・专题笔谈・现为呼吸道症状和全身中毒症状，呼吸道症状为咳嗽、流涕、鼻塞、咽痛，全身症状为畏寒、发热、头痛、全身肌肉酸痛、恶心、食欲不振和轻度腹泻等。体温常表现为高热，可达３９　－－４０ｃＣ。口腔乳膜可以出现疮疹。如果出现肺部并发症，　　　　则可以表现为气短、呼吸困难。肺部可以闻及粗糙的呼吸音或湿性ＵＶ音。原发性流感病毒性肺炎在临床上是少见的，但是其可以引起急性呼吸窘迫综合征导致死亡。不同患者可以表现为如下的临床类型。单纯型：　　　　最为常见，通常现有畏寒或寒战、发热，继之全身不适，腰背和四肢酸痛、无力，头昏头痛。部分患者可以出现食欲不振、恶心、便秘等消化道症状，体温可以高达３９　－　４００Ｃ。一般持续２－３天后渐降。部分患者可以有喷嚏、鼻塞、咽痛和咳嗽等症状。轻者症状类似于普通感冒，病程仅１　－２天。肺炎型：　　　　常发生于老年人，２岁以下的儿童或原先有慢性基础疾病者，临床表现有高热、烦躁、呼吸困难，咳血痰和明显发给，肺部呼吸音减低，可以闻及湿哆音或哮鸣音。ｘ线胸片可以见到两肺部广泛的小结节性浸润影，近肺门部较多。上述症状常进行性加重，抗细菌感染药物治疗无效。病程常在１０天至１个月以上。多数患者可以逐渐恢复，少数病例因呼吸衰竭死亡。胃肠型：以恶心、　　　　呕吐、腹泻等消化道症状为主。　　　　中毒型：比较少见，肺部体征不明显，往往高热不退，神智昏迷，在儿童可以发生抽搐。部分患者可以出现循环衰竭。急性流感可合并细菌性肺炎，　　　　在流感症状缓解后２－３日，又出现发热，伴有细菌性肺炎的症状和体征，包括咳嗽、咳脓性痰，胸部影像学显示肺部实变。常见致病菌有金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和流感杆菌，在正常人这些细菌寄生于鼻部，机体防御功能减退，则可以引起肺炎。此并发症常发生于已经患有慢性肺疾病的病人。此外也可以发生病毒和细菌混合感染的肺炎。２诊断和鉴别诊断在流行季节，一个单位或地区出现大量上呼吸道　　　　感染病人，或医院门、急诊上呼吸道感染病人急剧增多，有畏寒、高热、全身酸痛、关节痛、乏力等全身中毒症状，具有流涕、咽痛、咳嗽等呼吸道症状的患者，可以作出流感的临床诊断。确诊需要实验室检查具备如下一种阳性发现：从病人的鼻咽分泌物中分离到流感病毒；患者恢复期血清中抗病毒抗体滴度比急性期高４倍或以上；在患者呼吸道上皮细胞检测到流感病・１４・（总９４）中ｔ８临东医生涤志２００７年第３５塞第２期毒颗粒特异的蛋白成分或特异的核酸；采集标本经敏感细胞过夜增殖后检测到流感病毒的特异蛋白或特异的核酸（在临床实际工作中最主要相鉴别的疾病是普通　　　　感冒，普通感冒往往流涕、流泪等局部症状较重，发热等全身中毒症状较轻。禽流感的Ｈ５Ｎ１具备高致病性，能够感染人类，是目前禽流感防治工作的主要监控病原体，宜依据流行病学，临床表现及实验室检查加以鉴别。３治疗　　　　流感治疗的基本原则：①隔离患者，公共场所注意通风，必要时空气消毒；②及早应用抗病毒药物治疗，抗病毒药物的治疗只有早期使用，才能取得最佳疗效；③加强支持治疗和预防并发症；④合理应用对症治疗药物，常用解热镇痛、祛痰镇咳药物等，但小于２０岁的人群应忌用水杨酸制剂，因为此类药物与流感患者的肝脏和神经系统的并发症相关，有时具有死亡的风险性。对于流感的治疗方面，降热、　　　　休息饮水，加强易于消化的食物供给等一般支持疗法具有重要作用，尤其对于小儿、老年人等更为重要。金刚烷胺特异性地抑制甲型流感病毒，阻止病毒　　　　进入细胞内，抑制病毒脱壳和释放核酸，并能改变血凝素而抑制病毒装配。对于抗病毒药物金刚烷胺虽然能够阻止甲型流感病毒进入细胞内部和抑制病毒装配，早期应用能够减轻较多病人的病情，病程缩短，减少排毒量，但可以产生神经系统不良反应，导致焦虑、头晕和幻觉等，也可以对心脏和肾脏等带来不良反应，故需要慎重用药并需要密切观察。金刚乙胺抗病毒活性较金刚烷胺强４一１０倍，且毒性低。１０－６５岁患者一般采用金刚乙胺Ｉ００ｍｇ，每日２次，疗程５天，６５岁以上宜减量应用。奥司他韦（ｏ　　　　ｓｅｌｔａｍｉｖｉｒ，达菲）是病毒的神经氨酸酶抑制剂，其仅作用于流感病毒，而对宿主细胞的神经氨酸酶很少或者基本没有作用，故不良反应相对不明显，可以有恶心呕吐等消化道反应。其能够明显降低感染宿主的病毒负荷量，从而明显减轻病情，其不仅有治疗作用，也有预防疾病的作用，具有良好的临床应用前景。ＮＡ和ＨＡ是流感病毒表面在病毒复制过程中起重要作用的膜蛋白，ＨＡ和呼吸道上皮细胞表面含神经氨酸残基的功能区结合，使病毒侵入细胞进行复制，然后通过ＨＡ出芽释放出宿主细胞ｏ　ＮＡ切断ＨＡ和神经氨酸残基之间的连接，从而促进病毒的释放。另外病毒表面有大量的神经氨酸残基，可以中自格珠医生亲志２００７年第３５朱第２期（忌９５）与其他病毒颗粒表面的ＨＡ结合而产生病毒的聚集，ＮＡ则切断病毒的连接，使病毒能够分散活动，神经氨酸酶抑制剂则可以抑制这种分散。一般采用奥司他韦７５　ｍｇ，每日２次，应用５天。４预防　　　　灭活疫苗的免疫接种，对同型流感病毒流感有预防作用；口服达菲或金刚烷胺也有预防作用；患者和他人戴口罩减少病毒进入呼吸道接触耻膜细胞具有预防流感的作用。流感疫苗及抗流感病毒药物的临床应用曹　　　　　　　　　　志新（首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所，北京１０００２０）１流感疫苗接种疫苗是预防流感的主要措施。在接种流感疫　　　　苗后２－３周，通常可以获得免疫力，当机体接触到疫苗所针对的流感病毒时就可以启动保护性免疫反应。目前用于生产疫苗的流感病毒是经鸡胚培养获得的，从筛选用于制备疫苗的病毒到生产出流感疫苗需要６－８个月。每年分布在８２个国家的１１０个国家流感监测中心和４个世界卫生组织的流感实验室对全球流感病毒的变化趋势进行监测，由ＷＨＯ根据监测所得资料分析在下个冬季最可能导致流行的毒株，分析结论将指导疫苗的生产。全球现具备３亿支流感疫苗的年生产能力，主要在澳大利亚、加拿大、法国、德国、意大利、日本、荷兰、英国和美国生产。目前每年实际生产的灭活流感疫苗约为《Ｘ）万一５００万支。流感疫苗可分为灭活疫苗和活疫苗两类。灭活　　　　疫苗包括全病毒疫苗和亚单位疫苗。全病毒疫苗是最早出现的流感疫苗，由经鸡胚培养获得的流感病毒经提纯、灭活获得。全病毒疫苗具有良好的有效性和安全性，接种有效率可达６０％一９０％。亚单位疫苗仅含有病毒的ＨＡ和ＮＡ蛋白，其他成分被去除；接种后出现的免疫反应弱于全病毒疫苗。活疫苗是通过在减活病毒内插入流感病毒的ＨＡ和ＮＡ基因获得。接种活疫苗可以获得对不同流感病毒的交叉免疫力，免疫力维持的时间也较长。对儿童和６５岁以下的成年人接种流感疫苗，可　　　　以减少发病７０％　－９０％。对６５岁以上的老人，预防接种可能只减少发病率３０％－４０％，但可减少流感导・专另吸笔ｉｋ・致的病死率约２０％一８０％。如下人群应优先考虑接种流感疫苗：６５岁以上的老人或６－２３个月的儿童；有基础疾病者，如糖尿病、慢性心肺疾病、器官移植、肾功能不全患者；医务人员或其他与流感患者有较多接触机会的人。２抗流感病毒药物目前有４种药物可用于预防或治疗流感，　　　　其中两种为Ｍ２通道阻滞剂：金刚烷胺（ａｍａｎｔａｄｉｎｅ）和金刚乙胺（ｒｉｍａｎｔａｄｉｎｅ　），另两种为神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（ｏｓｅｌｔａｍｉｖｉｒ，达菲）和ｚａｎａｍｉｖｉｒｏ　Ｍ：阻滞剂仅对甲型流感有效，神经氨酸酶抑制剂对甲型和乙型流感均有效。　　　　抗病毒药物对流感既有治疗作用，也有预防作用。流感疫苗与抗病毒药物的联合应用是应对流感大流行的基本策略之一。在流感大流行的开始阶段，由于新型流感疫苗的制备需要数月，抗病毒药物就是惟一的针对病原的干预措施。服用抗病毒药物后立即产生保护作用，并且不受接种灭活流感疫苗的影响。抗病毒药物通常在出现流感症状后４８小时内使用最为有效，可缓解流感症状、减少病程１　－３天，对减少并发症和住院率可能起到作用。与ＭＺ阻滞剂相比，　　　　神经氨酸酶抑制剂不良反应较少，耐药性也较低，在未来的流感流行中应作为首选药物。需注意的是，目前对抗病毒药物在流感大流行中所起作用的认识局限于对Ｍ：通道阻滞剂的应用经验和研究，尚很少有ＭＺ阻滞剂与神经氨酸酶抑制剂的对比研究。３流感大流行时的用药策略３．１预防用药与疫苗相比，抗病毒药物可提供即时的保护效应。预防用药不会影响灭活疫苗的接种效果，但对减毒活疫苗的接种效果可能产生影响。预防用药停止后仍存在感染流感的风险。抗病毒药物用于预防流感时通常每日１次用药，　　　　疗程可分为：①用药４－８周：对特定人群的较长期的预防用药。②用药２周：暴发流行时的一般疗程。③用药２－６周：接种疫苗后至产生抗体前，与需要接种１次还是２次疫苗有关。④用药１周：流感大流行时暴露后预防用药。３．２治疗用药对流感患者，抗病毒药物治疗必须在发病后２天内开始才有效果，疗程５天左右。在大多数国家，抗病毒药物储备量仅够供应老人、儿童、医务人员等高危人群的需求。若抛开医疗资源和药物储量相对不足的问题，对流感患者普遍早期用药可以达到降低发病、住院率和并发症的目的。因此对治疗・１５・