经鼻蝶入路鞍区病灶切除术后应用人工脑膜重建颅底的方法研究

经鼻蝶入路鞍区病灶切除术后应用人工脑膜重建颅底的方法研究

作者：周憑 杨伯捷 孙安 曹晓运 鲍伟民 来源：《中国医药科学》2012年第19期

[摘要] 目的 探讨经蝶病灶切除手术中应用人工脑膜重建颅底的应用方法。 方法 回顾性分析人工脑膜在32例经蝶鞍区病灶术后颅底重建手术中的应用，对其修补方法及效果进行分析。 结果 术后头颅CT检查未见与人工脑膜有关的异常表现，减少了经蝶手术并发症，未出现新的人工脑膜相关并发症。 结论 人工脑膜在经蝶病灶切除手术中应用安全，能够发挥有效的作用。

[关键词] 鞍区病灶；人工脑膜；经蝶手术；颅底重建

[中图分类号] R651 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2012）19-48-03 经蝶鞍区病灶切除术由于手术中要切开鞍底硬膜，术后患者的鞍底硬膜破损，以往肿瘤切除后不进行鞍底硬膜修补，而直接用明胶海绵填充局部。2010年以来，笔者在鞍区病灶经蝶手术中应用人工脑膜来修补鞍底，部分少量脑脊液瘘的患者结合医用胶水进行修补取得了良好效果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料

32例鞍区病灶患者中男18例，女14例，年龄22～68岁，平均（37.50±3.32）岁。 1.2 病理类型

垂体瘤28例（泌乳素腺瘤17例，生长激素腺瘤8例，促肾上腺皮质激素腺瘤2例，无激素性垂体瘤1例），Rathke's囊肿3例，鞍内颅咽管瘤1例。 1.3 肿瘤侵及部位及手术入路

根据手术前MRI和CT检查初步判断鞍区病灶的性质和大小范围，发现肿瘤局限于鞍内22例，海绵窦区6例，侵及前颅底2例，侵及蝶窦2例，手术入路均为经右侧鼻腔蝶窦暴露鞍区。

1.4 手术切除病变情况

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本组28例垂体瘤患者中病灶全切者22例，次全切除3例，大部分切除3例； Rathke's囊肿和颅咽管瘤全切囊内容物，包膜未切除，26例患者术后无脑脊液瘘，6例患者在术中出现脑脊液瘘，且脑脊液瘘的部位均在鞍隔。 1.5 脑膜、颅底修复办法及材料

患者在全身麻醉下手术，病灶切除后无脑脊液瘘的患者，先用明胶海绵严密填充整个鞍内，压迫5～10 min，检测无活动性渗血，直接将人工脑膜修建成比硬膜开口略大的椭圆形，植入人工脑膜到鞍底硬膜开口处，使得人工脑膜与硬脑膜缺损边缘重叠0.1 cm。表面加用明胶海绵覆盖重建颅底。

伴有脑脊液瘘的患者，术中在显微镜下确认鞍隔的破损部位和大小，如鞍隔破口均小于5 mm，在手术中立即用人工脑膜进行鞍底硬膜修补，人工脑膜修补方法同上；如鞍隔破口大于5 mm，则取自体大腿脂肪，植入鞍内后，再用人工脑膜进行鞍底硬膜修补，所有脑脊液瘘的患者，修补物植入后均加用生物胶黏合，修补完成后，仔细检测有无活动性渗血和脑脊液渗瘘。

术中使用的人工脑膜：德国蛇牌人工脑膜1.5 cm×3 cm；规格号：1064002-1064061；产品注册证号：国食药监械（进）字2006第3460515号（更）。

医用胶水：福爱乐生物医用胶，标准：YZB/国0941-2003，生产许可证号：京药监械生产20010034号。 1.6 术后处理

所有患者术后均严格卧床5～7 d，避免打喷嚏或增加腹压，便秘时酌情使用通便剂，保持鼻腔清洁，静脉预防性给予抗生素，如无发热，2 d后即停用抗生素，鼻腔填塞膨胀海绵48～72 h后拔除。并给予术后头颅CT复查。 2 结果

所有患者术后未发生术后鞍内炎症或脓肿、颅内感染、脑组织疝出、颅内出血、脑膜脑膨出、脑疝等并发症，术后24 h头颅CT复查无异常发现。随访3个月～2年。手术后3例患者术后出现鼻腔渗血，经保守治疗（止血、通便及鼻腔膨胀海绵填充治疗）后治愈；所有患者均一次性手术成功。 3 讨论

鞍区是颅脑外科疾病的好发部位之一，尤其垂体腺瘤是颅内最常见的肿瘤之一，约占中枢神经系统肿瘤总数的10%～15%，随着神经影像学和神经病理学的高速发展，高分辨影像技术（MRI、CT）的广泛应用，以及人们对疾病认识的加深，鞍区疾病的发现率有逐渐增多的趋

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势[1-7]。鞍内病灶可经蝶手术治疗，特别是对侵入蝶窦、鼻腔的病灶，经蝶手术的发展使得以往许多不能切除的垂体腺瘤得到全切或次全切。同时由于近代神经外科的发展，有很好的显微镜、显微器械、显微磨钻、生物胶水等支持，使得经蝶手术得到了广泛的开展[5-12]。 经鼻腔蝶手术作为一种常见的颅底手术，也有鼻出血、鼻黏膜萎缩等多种并发症，其中脑脊液瘘和继发的颅内感染是其中一个常见的并发症。所以如何重建颅底，预防术后脑脊液瘘和颅内感染是决定手术成功的关键之一，颅底重建的目的就是在颅内外结构之间建立可靠的屏障，避免脑脊液瘘及颅内感染，而脑膜就是颅内外结构之间最关键的屏障。颅底重建的作用还包括闭塞肿瘤切除后遗留的死腔，避免积液和感染[13-17]。以往在经鼻蝶入路鞍区肿瘤切除后多不修补鞍底的硬膜，少部分患者出现术后鞍内感染性炎症或脓肿，病原菌有可能通过缺损的硬膜侵入。而本组使用人工脑膜修补鞍底硬膜的患者均未发生鞍内感染性并发症。

脑脊液瘘是经鼻蝶窦至鞍区手术最常见的手术并发症之一。如处理不当可导致低颅压性头痛、颅内感染、意识障碍等严重后果。因此，出现肿瘤切除后脑脊液鼻瘘，硬脑膜的修补和重建是经蝶手术的重要步骤[18]。但目前，此项技术神经外科国内外仍无统一的方法和标准，不同医院和地区采取的修补方法和材料亦有很大差别。根据硬膜缺损大小、缺损部位以及患者的个体情况，颅底修补材料及方法的选择各有不同[5-7]。笔者对于鞍隔破口小于5 mm的患者，采用人工脑膜和医用胶水进行修补，然后覆盖明胶海绵。单纯使用人工脑膜修补鞍底，不再需要为取患者自体脂肪或肌肉组织而另作手术切口，减少了多部位手术的并发症和患者的痛苦。而对于鞍隔破口大于5 mm的患者，则取自体大腿脂肪，植入鞍内后，再用人工脑膜进行鞍底硬膜修补，以避免脑脊液瘘复发的可能。此外修补物和生物胶切忌应用过多，因为过多的异物也可是感染的好发原因之一。

值得神经外科医师重视的是脑脊液鼻瘘重在预防，不少脑脊液鼻瘘是可以避免的，例如定位偏差引起的脑脊液瘘。术中确认鞍区的准确位置不但是手术成功的先决条件，同时也能大大减少脑脊液鼻瘘的发生率。神经外科医生可依靠正确的解剖标志确定鞍区的位置，包括：（1）术前要对头颅MRI和副鼻窦CT反复研究，才能在术中对鞍底判断准确无误；（2）从头颅MRI显示蝶窦气化欠佳，可应用神经导航等现代化技术来准确定位，一些情况特殊的手术还可以在耳鼻喉科医师的协助下进行[4-6，18-20]。 [参考文献]

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