带蒂鼻腔黏骨膜瓣联合鼻中隔减张皮瓣修补鼻中隔穿孔(附3例报告)

维普资讯 http://www.cqvip.com 第１２卷第５期　２００６年１Ｏ月　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｏｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙ－－Ｓｋｕｌ１　Ｂａｓｅ　Ｓｕｒｇｅｒｙ　中国耳鼻１１１１１喉颅底外科杂志　Ｖｏ１．１２　Ｎｏ．５　０ｃｔ．２００６　・临床研究・　带蒂鼻腔黏骨膜瓣联合鼻中隔减　张皮瓣修补鼻中隔穿孔（附３例报告）　王天友，王秋萍，李泽卿，汤健，薜飞　（南京军区南京总医院耳鼻咽喉一头颈外科，江苏南京２１０００２）　摘　要：　目的探讨鼻中隔穿孔修补术的方法。方法３例鼻中隔穿孔病人采用鼻内镜联合显微镜下，应用　带蒂鼻腔黏骨膜瓣翻转联合鼻中隔减张皮瓣修补术，并用保湿物鼻腔填塞方式。结果　随访１～２年，３例鼻中隔　穿孔手术修补成功。结论关键鼻内镜联合显微镜下，应用带蒂鼻黏骨膜瓣翻转联合鼻中隔减张皮瓣修补术是修补鼻　中隔穿孔行之有效的治疗方法。　词：鼻中隔／＃ｂ科学．夕　科皮瓣　文献标识码：Ａ　文章编号：１００７—１５２０（２００６）０５－－０３７１－－０３　中图分类号：Ｒ７６５．３４；Ｒ６２２．１　Ｔｈｅ　ｒｅｐａｉｒ　ｏｆ　ｎａｓａｌ　ｓｅｐｔａｌ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ａ　ｒｅｖｅｒｓｅｄ　ｐｅｄｉｃｌｅ　ｎａｓａｌ　ｍｕｃ０ｐｅｒｉ０ｓｔｅａｌ　ｆｌａｐ　ａｎｄ　ｎａｓａｌ　ｓｅｐｔａｌ　ａｄｖａｎｃｅ　ｆｌａｐ　ＷＡＮＧ　Ｔｉａｎ－ｙｏｕ，ＷＡＮＧ　Ｑｉｕ－ｐｉｎｇ，ＬＩ　Ｚｅ－ｑｉｎｇ，ｅｔ　ａ１．　（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙ－Ｈｅａｄ　ａｎｄ　Ｎｅｃｋ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｎａｎｊｉｎｇ　Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｎａｎｊｉｎｇ　Ｍｉｌｉｔａｒｙ　Ｃｏｍ一　，Ｎａｎｊｉｎｇ　２１０００２，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ａ　ｂｅｔｔｅｒ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ　ｆｏｒ　ｒｅｐａｉｒ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌａｒｇｅ　ｎａｓａｌ　ｓｅｐｔａｌ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ．　Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｈｒｅｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｌａｒｇｅ　ｎａｓａｌ　ｓｅｐｔａｌ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　ｗｅｒｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｕｎｄｅｒ　ｎａｓａｌ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｅ　ａｎｄ　ｏｐｅｒａｔｉｎｇ　ｍｉｃｒｏｓｃｏｐｅ．Ａ　ｒｅｖｅｒｓｅｄ　ｐｅｄｉｃｌｅ　ｎａｓａｌ　ｍｕｃｏｐｅｒｉｏｓｔｅａｌ　ｆｌａｐ　ａｎｄ　ｎａｓａｌ　ｓｅｐｔａｌ　ａｄｖａｎｃｅ　ｆｌａｐ　ｗｅｒｅ　ｕｔｉｌｉｚｅｄ　ｔｏ　ｒｅｐａｉｒ　ｔｈｅ　ｌａｒｇｅ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ．Ｔｈｅ　ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｅｄ　ｓｅｐｔｕｍ　ｗａｓ　ｐｒｏｔｅｃｔｅｄ　ｂｙ　ｎａｓａｌ　ｃａｖｉｔｙ　ｐａｃｋｉｎｇ　ｗｉｔｈ　ｍｏｉｓｔ　ｎａｓａｌ　ｄｒｅｓｓｉｎｇ．　Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ａｆｔｅｒ　ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ　ｆｏｒ　ｏｎｅ　ｔＯ　ｔＷＯ　ｙｅａｒｓ，ｔｈｅ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ　ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ｗａｓ　ａｃｈｉｅｖｅｄ　ｉｎ　３　ｃａｓｅｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｉｓ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ　ｉｓ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ａｎｄ　ｗｏｒｔｈｙ　ｔｏ　ｂｅ　ｐｏｐｕｌａｒｉｚｅｄ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：Ｎａｓａｌ　ｓｅｐｔｕｍ／ｓｕｒｇ；Ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｆｌａｐｓ　鼻中隔穿孔修补术的方法和径路有多种，但手　术成功率低，尤其大穿孔修补更难成功Ｌ　。我们　自２００２年开始，采用在鼻内镜联合显微镜下，应用　带蒂鼻黏骨膜瓣加鼻中隔减张皮瓣修补鼻中隔穿孔　３例，现报道如下。　１资料与方法　１．１临床资料　３例均为男性，年龄分别为２２、５８、６８岁，平均　４９．３岁。病程４～４１年。２例因鼻中隔矫正术后出　现穿孔，１例因鼻腔大出血行双侧后鼻孑Ｌ填塞致鼻　中隔穿孔，３例均有鼻中隔穿孔修补手术史，其中　１例已行２次穿孔修补术。最小穿孔１．５　ｃｍ　ｘ　２．０　ｃｍ，最大穿：ｆＬ２．５　ｃｍ×３．０　ｃｍ。临床症状主要　表现为反复鼻出血、鼻腔臭味、头痛和呼吸哨音。术　前行鼻内镜检查、鼻窦ＣＴ扫描、鼻腔冲洗、鼻内镜　下清理鼻腔等。　１．２方法　１．２．１鼻内镜下制作带蒂黏骨膜瓣手术在全麻　作行简介：　天友，男，剐主任医师。　通ｌ｝ｔ作背：王秋萍，Ｅｍａｉｌ：ｑｐｗａｎｇｌ０１６＠ｒｉｐ．ｓｉｎａ．ｃｏｍ．　鼻内镜下进行，根据鼻腔结构和穿孔大小，选择左或　右侧鼻腔作为手术入路。自鼻腔外侧壁平行切开黏　骨膜，根据所需黏骨膜瓣大小．所取黏骨膜瓣部位包　・　３７１　・　维普资讯 http://www.cqvip.com 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志　第１２卷　括下鼻甲内、外、下鼻道，鼻底和穿孔下缘残边部。　前后端横行切口，翻转黏骨膜瓣至对侧鼻腔，保留蒂　部于对侧穿孔下缘残边部（图１，２）。　１．２．２减张皮瓣的制作于同侧鼻腔自鼻前庭内　侧上下弧形切开皮肤，分离至穿孔前边缘，保留其双　蒂于鼻顶及鼻底部（图３）。　１．２．３显微镜下缝合封闭穿孔　分离穿孔的上缘　和后缘，形成新鲜创缘。在显微镜下用无损伤缝线　将翻转黏骨膜瓣的前、后和上边缘，分别对位缝合于　穿孔的前、后和上边缘（图４）；将减张皮瓣的后缘缝　合于同侧的穿孔后缘。自各缝合边缘注入适量生物　蛋白胶。取带蒂黏骨膜瓣后的供区裸面，覆以止血　纱布；双侧鼻腔填塞带通气管的膨胀海绵，注入庆大　霉素和地塞米松。　图４黏骨膜瓣缝合　１．２．４术后处理术后应用抗生素４～５　ｄ，０．３　环丙沙星滴剂滴鼻４～５次／每天，１周出院。每周　更换膨胀海绵，１个月抽出鼻腔填塞物，鼻内镜检查　鼻腔。　２结果　经１～２年随访，３例病人均获痊愈，鼻中隔穿　孔愈合，症状消失，取带蒂黏骨膜瓣后的供区裸面　均已上皮化，仅最大穿孔病人有单侧鼻腔干燥不　适感。　３讨论　鼻中隔穿孔修补术是难度较大的手术之一，尽　管其手术方法、径路和取材多种多样，但治愈率低，　尤其是大穿孔的手术成功率更低Ｉ１叫］。我们近年在　鼻内镜联合显微镜下，应用带蒂黏骨膜瓣联合鼻中　隔减张皮瓣修补鼻中隔大穿孔３例，均获痊愈，手术　成功的关键主要在于以下几个方面。　３．１修补组织的选择　目前有人工合成［引、自体游离Ｉ６　和自体带蒂等　多种修复组织，而修复组织成活的关键在于其是否　有丰富血供和足够的面积。本法所取带蒂黏骨膜瓣　部位包括下鼻甲内、外、下鼻道、鼻底和穿孔下缘残　边部，面积大、蒂宽，可保证血供；减张皮瓣保留双蒂　亦可有足够的面积和血供。上述组织瓣，具有就近　取材，血供良好，易成活等优点，适于中等以上较大　穿孑Ｌ的修补。另外，在鼻内镜下分离组织瓣，术野清　晰操作精确，可保证组织瓣及其蒂的厚度和完整　性　］。　图３减张皮瓣缝合　３．２组织瓣与穿孔边缘的严密缝合　修补成功的关键，除要求组织瓣有丰富血供和　・　３７２　・　维普资讯 http://www.cqvip.com 王天友．等：带蒂鼻腔黏骨膜瓣联合鼻中隔减张皮瓣修补鼻中隔穿孔‘附３例报告）　第５期　足够的面积外，组织瓣与穿孔边缘的严密缝合至关　重要。因为鼻内镜下单手操作缝合困难，我们在手　术显微镜下进行缝合，可以双手操作，缝合仔细ｒ３］，　这是本手术操作的难点，要求术者有娴熟的内镜操　作技巧。再者，于两层组织瓣间注入适量生物蛋白　胶，可促进愈合和修复。　３．３术后保持组织瓣湿润，提供良好的生长环境　术后组织瓣的结痂及中央部干燥，导致其不能　成活［４］，而致手术失败。我们采取双侧鼻腔填塞带　通气管的膨胀海绵，０．３　环丙沙星滴剂滴鼻４～５　次／ｄ，每周更换膨胀海绵，既可固定保护组织瓣又可　保持湿润，有利于组织生长。　总之，带蒂鼻腔黏骨膜瓣联合鼻中隔减张皮瓣　修补术修补鼻中隔大穿孔，取材范围广，保证了鼻中　隔大穿孔修补时需要；同时组织瓣蒂宽，保证了充足　的血供，组织瓣易成活。因此本手术方式成功率高，　值得推广。　（Ｊｋ接第３７０页）　参考文献：　［１］Ｗｏｏｌｆｏｒｄ　ＴＪ，Ｊｏｎｅｓ　ＮＳ．Ｒｅｐａｉｒ　ｏｆ　ｎａｓａｌ　ｓｅｐｔａｌ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎｓ　Ｕ—　ｓｉｎｇ　ｌｏｃａｌ　ｍｕｃｏｓａｌ　ｆｌａｐｓ　ａｎｄ　ａ　ｃｏｍｐｏｓｉｔｅ　ｃａｒｔｉｌａｇｅ　ｇｒａｆｔ［Ｊ］．Ｊ　Ｌａｒｙｎｏｌ　Ｏｔｏｌ，２００１，１１５（１）：２２—２５．　［２］Ｚｈａｎｇ　Ｑ，Ｚｈａｎｇ　Ｊ，Ｉ　ｉ　Ｓ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｅ－ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｒｅｐａｉｒ　ｏｆ　ｌａｒｇｅ　ｎａｓａｌ　ｓｅｐｔａｌ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　ｕｓｉｎｇ　ａ　ｃｏｍｐｌｅｘ　ｍｕｃｏｐｅｒｉｃｈｏｎｄｒｉａｌ　ｆｌａｐ　ａｎｄ　ｆｒｅｅ　ｔｉｓｓｕｅ　ｇｒａｆｔ［Ｊ］．Ｃｈｉｎ　Ｍｅｄ　Ｊ（Ｅｎｇ１），２００３，１１６（１）：　１５７—１５８．　［３］陈文文，钱伟．鼻显微外科学［Ｍ］．上海：上海医科大学出版，　２０００，４３－－４４．　［４］Ｓｔｏｏｒ　Ｐ，Ｇｒｅｎｍａｎ　Ｒ．Ｂｉｏａｃｔｉｖｅ　ｇｌａｓｓ　ａｎｄ　ｔｕｒｂｉｎａｔｅ　ｌｆａｐｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｒｅｐａｉｒ　ｏｆ　ｎａｓａｌ　ｓｅｐｔａｌ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ａｎｎ　Ｏｔｏｌ　Ｒｈｉｎｏｌ　Ｌａｒｙｎ—　ｇｏｌ，２００４，１１３（８）：６５５—６６ｌ＿　［５］谢永汉．生物蛋白海绵在鼻中隔穿孔修补夹层术中的应用　口］．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，２００４，１０（４）：２４９．　［６］桂训海，宋美荣，徐志勇．应用阔筋膜夹层修补鼻中隔穿孔［Ｊ］　．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，２００２，８（１）：１４．　（修回日期：２００６－－０６－－０５）　Ｍｅｄ　Ｊ，２００６，９９（１）：５８—６７．　组低，而比正常组高，其原因可能是由于肥胖者颈部　过多的脂肪组织引起细胞因子的产生。综上所述，　尽管对ＯＳＡＨＳ病人１１　一６升高的机制研究作了不少　努力，但是ＯＳＡＨＳ病人ＩＬ－６升高的具体机制仍有　待进一步探索。　参考文献：　ＪＭ，Ｓｏｍｅｒｓ　ＶＫ．Ｏｂｓｔｒｕｅｔｉｖｅ　ｓｌｅｅｐ　ａｐｎｅａ　ａｎｄ　ｃａｒｄｉｏｖａｓ－　［１］　Ｐａｒｉｓｈ　［７］Ｃａｎ　Ｍ，Ａｃｉｋｇｏｚ　Ｓ，Ｍｕｎｇａｎ　Ｇ，ｅｔ　ａ１．Ｓｅｒｕｍ　ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｉｎ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　ｓｌｅｅｐ　ａｐｎｅａ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，２００６，１２９　（２）：２３３～２３７．　［８］王英，杨海波，董明敏．阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者超敏ｃ　反应蛋白及纤溶活性的研究［Ｊ］．临床耳鼻咽喉科杂志，２００４，　１８（３）：１４７—１４８．　［９］乔华，王广发，张红，等．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患　者呼出气冷凝液中自细胞介素６的研究［Ｊ］．中华结核和呼吸　杂志，２００５，２８（６）：３６４—３６７．　［１Ｏ］Ｈａｒｔｍａｎｎ　Ｇ，Ｔｓｃｈｏｐ　Ｍ，Ｆｉｓｃｈｅｒ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．Ｈｉｇｈ　ａｌｔｉｔｕｄｅ　ｉｎ—　ｃｒｅａｓｅｓ　ｃｉｒｃｕｌａｔｉｎｇ　ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ－６，ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ－１　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ａｎｔａｇ—　ｃｕｌａｒ　ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｍａｙｏ　Ｃｌｉｎ　Ｐｒｏｃ，２００４，７９（８）：１０３６—１０４６．　ｈｏｄ　ｆｏｒ　ｍｅａｓｕｒｉｎｇ　ｄａｙｔｉｍｅ　ｓｌｅｅｐｉｎｅｓｓ：　［２］　Ｊｏｈｎｓ　ＭＷ．Ａ　ｎｅｗ　ｍｅｔｏｎｉｓｔ　ａｎｄ　Ｃ－ｒｅａｃｔｉｖｅ　ｐｒｏｔｅｉｎ［Ｊ］．Ｃｙｔｏｋｉｎｅ，２０００，１２（３）：２４６　ｔｈｅ　Ｅｐｗｏｒｔｈ　ｓｌｅｅｐｉｎｅｓｓ　ｓａｌｅｅＥＪ］．Ｓｌｅｅｐ，１９９１，１４（６）：５４０—　５４５．　２５２．　Ｅｕ］　Ｓｈｅａｒｅｒ　ｗＴ，Ｒｅｕｂｅｎ　ＪＭ，Ｍｕｌｌｉｎｇｔｏｎ　ＪＭ，ｅｔ　ａ１．Ｓｏｌｕｂｌｅ　ＴＮＦ－ａｌｐｈａ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　１　ａｎｄ　ＩＬ－６　ｐｌａｓｍａ　ｌｅｖｅｌｓ　ｉｎ　ｈｕｍａｎｓ　ｓｕｂ—　［３］　中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会．　阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准　暨悬雍垂腭咽成形术适应证（杭州）［Ｊ］．中华耳鼻咽喉科杂，　２００２，３７（６）：４０３～４０４．　ｃｈ　ＫＭ，Ｂｒａｎｄｅｓ　ＡＷ，Ｓａｌｅｒｎｏ　Ｉ　，ｅｔ　ａ１．Ｃ－ｒｅａｃｔｉｖｅ　ｐｒｏｔｅｉｎ　［４］　Ｗｅ１ｊｅｃｔｅｄ　ｔＯ　ｔｈｅ　ｓｌｅｅｐ　ｄｅｐｒｉｖａｔｉｏｎ　ｍｏｄｅｌ　ｏｆ　ｓｐａｃｅｆｌｉｇｈｔ［Ｊ］．Ｊ　Ａ１一　ｌｅｒｇｙ　Ｃｌｉｎ　Ｉｍｍｕｎｏｌ，２００１，１０７（１）：ｌ６５—１７０．　［１２］Ｍａｔｓｕｉ　Ｈ，Ｉｈａｒａ　Ｙ，Ｆｕｊｉｏ　Ｙ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ　（ＩＩ　）一６　ｂｙ　ｂｙｐｏｘｉａ　ｉｓ　ｍｅｄｉａｔｅｄ　ｂｙ　ｎｕｃｌｅａｒ　ｆａｃｔｏｒ（ＮＦ）一ｋａｐｐａ　Ｂ　ｍａｙ　ｂｅ　ｉｎｃｒｅａｓｅｄ　ｉｎ　ｍｉｇｒａｉｎｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｈｏ　ｐｒｅｓｅｎｔ　ｗｉｔｈ　ｃｏｍｐｌｅｘ　ａｎｄ　ＮＦ－ＩＩ　６　ｉｎ　ｃａｒｄｉａｃ　ｍｙｏｃｙｔｅｓ［Ｊ］．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｒｅｓ，１　９９９，　４２（１）：１Ｏ４—１１２．　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｆｅａｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｈｅａｄａｃｈｅ，２００６，４６（２５：１９７—１９９．　Ｉｓ］　Ｒｉｌｅｙ　Ｒ，Ｇｕｉｌｌｅｍｉｎａｕｌｔ　Ｃ，Ｐｏｗｅｌｌ　Ｎ，ｅｔ　ａ１．Ｐａｌａｔｏｐｌｍｒｙｎｇｏｐｌａｓｔｙ　ｆａｉｌｕｒｅ，ｃｅｐｈａｌｏｍｅｔｒｉｃ　ｒｏｅｎｔｇｅｎｏｇｒａｍｓ，ａｎｄ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　ｓｌｅｅｐ　ａｐｎｅａ　［１３］Ｃａｒｐａｇｎａｎｏ　ＧＥ，Ｋｈａｒｉｔｏｎｏｖ　ＳＡ，Ｒｅｓｔａ　Ｏ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｃｒｅａｓｅｄ　８一　ｉｓｏｐｒｏｓｔａｎｅ　ａｎｄ　ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ－６　ｉｎ　ｂｒｅａｔｈ　ｃｏｎｄｅｎ￣ｔｅ　ｏｆ　ｏｂｓｔｒｕｃ—　［Ｊ］．Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌ　Ｈｅａｄ　Ｎｅｃｋ　Ｓｕｒｇ，１９８５，９３（２）：２４０－－２４４．　　ＤＳ．Ｋｒｉｓｈｎａｓｗａｍｙ　Ｇ．Ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　ａｓｐｅｃｔｓ　［６］　Ｋａｓａｓｈｅｈ　Ｅ，Ｃｈｉｒｉｖｅ　ｓｌｅｅｐ　ａｐｎｅａ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，２００２，１２２（４）：ｌ１　６２—　１１６７．　ｏｆ　ｓｌｅｅｐ　ａｐｎｅａ　ａｎｄ　ｔｈｅｉｒ　ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｃｏｎｓｅｑｕ㈣ｃｅｓ［Ｊ］．Ｓｏｕｔｈ　（修回日期：２０Ｏ６－－０５—３０）　・３７３・