单位盖章：
补缴单位名称 补缴 人数 联系人 联系人 手机号码 1、 本人申请补缴期间没有被判刑劳教收监执行； 2、 补缴期间未在其它参保地缴纳基本养老保险费。 补缴人员签字： 北京市城镇户籍人员承诺内容： 、本人申请补缴期间没有被判刑劳教收监执行； 、本人申请补缴期间未在街道社保所按月领取失业金。 补缴人员签字： 非本市城镇户籍人员承诺内容： 申报日期 单 位 补 缴 申 请 （需说明单位间断缴费的原因) 补 缴 人 员 情 况 序 号 姓 名 性别 身 份 证 号 码 补 缴 起 止 时 间 个人联系 电话
序 号 初审 意见 姓 名 性别 身 份 证 号 码 补 缴 起 止 时 间 个人联系 电话 复核 意见 受理人签字： 年 月 日 确认人签字： 年 月 日 备注 注：此表一式两份，需用黑色签字笔或蓝黑钢笔填写。
(正反面复印在一张纸上)
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