姓名: 民族:
性别:男 科室:
年 龄: 住院号:
疾病介绍和治疗建议:
医生已告知我患有右侧精索鞘膜积液,需要静脉麻醉麻醉下进行右侧精索鞘膜囊肿切除术手术。
手术潜在在风险和对策:
医生告知我右侧精索鞘膜囊肿切除术手术可能发生的一些危险,有些不常见的风险可能没有在次列出,具体内容的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危机生命。
3.替代医疗方案(不同的治疗方案及手术方式介绍)
根据您的病情,目前我院主要有如下治疗方法和手术方式:保守治疗,但患者已在家修养保守治疗,因保守治疗无效,需行手术。
4.患者自身存在高危因素:
5.我理解此手术可能发生的风险和对策: 1)麻醉并发症,严重可致休克、危机生命; 2)术中大出血、失血性休克,严重者死亡; 术中
1.麻醉意外,术中心,脑血管意外 2.术中心跳,呼吸停止 3.术中大出血,危及生命
4.术中邻近脏器及组织损伤(睾丸,附睾,精索动脉,输精管等) 5.术中发现睾丸肿瘤行睾丸切除术 6.术中发现阴囊积脓,行引流术 7.术中发现合并腹股沟疝,行疝修补术 术后
1.麻醉意外,术中心,脑血管意外 2.术后大出血,需二次手术
3.术后切口感染,愈合不良 4.术后阴囊血肿
5.术后下肢静脉血栓形成或脱落危及生命
6.术后出现尿路感染或尿路感染进一步加重急性肾炎肾炎,危及生命 7.术后上呼吸道感染,肺部感染引起高热或高热不退危及生命 8.术后复发
9.术后病检示恶性肿瘤,预后差 10.术后睾丸萎缩
11.术后上述情况或其他原因引起住院时间延长及费用增多 12.其他
6.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
7.我理解术后如果不遵守医嘱,可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现一下特殊并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择
●我的医生已经告诉我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答另外关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方法做出调整。
●我理解我的手术需要多为医生共同进行。
●我并未得到手术百分百成功的许诺。
●我授权医生对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
医生已用我能理解的语言做了手术知情谈话,我已完全明白和理解上述内容 患者签名: 签名日期:
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名: 与患者关系:与病人关系 签名日期: 医生陈述:
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名:签名 翻译签名: 签名日期:
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