防范与减少患者跌倒意外事件是医院质量管理中的重要方面,也是评价医疗护 理质量的重要指标。护理人员是控制导致患者跌倒的不安全因素的主要实施 者，在住院患者跌倒风险评估、实施跌倒预防措施方面起主导作用。根据山 东省护理质控中心《住院患者五项风险评估与护理指导意见》，制定本院住院 患者跌倒/坠床风险评估与护理指导意见，供各护理单元参照执行。
—、定义及相关概念
（-）跌倒：指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒 于比初始
位置更低的地方。可伴或不伴有外伤。所有无帮助及有帮助的跌倒均 应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造 成。若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒。
（-）跌倒伤害：指患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡。跌倒对患 者造成的
影响，根据美国国家护理质量指标数据库（NDNQ）丨做出的分级定 义如下：
1•无：没有伤害。
2. 严重度1级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度，如擦 伤、挫伤、
不需要缝合之皮肤小撕裂伤等。
3. 严重度2级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处 置观察伤害
程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫 伤等。
4•严重度3级（重度）：需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意 识丧失、精
神或身体状态改变等。
5. 死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。
二、 评估工具及风险分级
（-）青少年、成人使用《Morse跌倒风险评估量表》（见附件一）进 行评估，总
分W 24分为无风险，25〜44分为低风险，工45分为高风险。其 中“中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后6h、产妇产后24h 内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头 晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。
（二）儿童（W丄4岁）使用《Humpty Dumpty跌倒风险评估量表》 （见附件二）进行评估，评分7~11分为低风险，分为高风险。
三、 评估时机
（-）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情 况，术后
及时完成评估。
（-）再次评估：评估为高风险患者，每天再评估丄次（白班）。低风 险成人患者
每周再评估2次。有以下情况者需要再次评估：
1. 病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改变时。
2. 使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物，如抗胆碱药、抗高
血压药、镇静催眠药、抗癫痫药、缓泻药、利尿脱水药、降糖药、抗过敏反应 药、阿片类止痛药、抗抑郁药、抗精神病药物、眼药水时。
3. 转病区后。 4. 发生跌倒事件后。
5. 特殊检查治疗后。
6. 自动列为咼风险患者解除后。
四、预防护理措施
（-）警示标识：评估高风险患者应在床边或其它醒目位置放置防跌倒警 示标识。 （二） 环境：光线充足，提供足够的照明，夜晚开地灯；走廊及卫生间安 装扶
手；及时清除病房、床旁、通道及卫生间障碍，保持通道畅通；如遇雨雪 天气地面湿滑，各出入口放置防滑垫，保洁人员及时清扫地面水渍；保持病区 地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴），鼓励使用卫生间扶 手。
（三） 设施：病床高度合适，患儿应使用床栏，将日常物品放于患者/患
儿易取处；教会患者/患儿/家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处，及时回 应患者的呼叫；所有带轮子的床、轮椅、平车都要有锁定装置，使用前应检查 锁定装置功能是否正常，患者坐轮椅时要使用安全带；转运时必须拉起床栏或 平车护栏，系好安全带。
四）患者及家属教育：门诊区域、病区走廊、卫生间张贴预防跌倒标识及温馨 提示；专人（家长或监护人）陪住，活动时有人陪伴，指导患者渐进坐起、 渐进下床、上下轮椅的方法；穿舒适的防滑鞋及衣裤，为患者提供步态技巧指 导；教育患者需要任何协助时，主动寻求工作人员的帮助，如厕时有紧急情 况，按厕所内的紧急呼叫按钮呼叫工作人员（或呼叫求助）；教育患者行走时 出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳等情况时，立即原地坐（蹲）下或 靠墙，呼叫工作人员帮助；教育家属看护儿童，勿在通道上跑动或在候诊椅上 过度玩耍；教育家属扶好孕妇、老人，注意周围环境及走动的人群，避免碰撞 跌倒o
（五）高风险患者预防性干预措施：加强对患者/患儿夜间巡视；通知医 生患者/患儿的高危情况并进行有针对性的治疗；将两侧床栏全部抬起，在患 者/患儿下床活动时家长或监护人照护，需要协助时要呼叫求助；如患者神志 障碍，必要时限制患者活动，适当约束，家属参与照护；加强营养，定期协助 患者排尿、排便；如家长或监护人要离开，要求家长必须通知护士，在家长及 监护人外出期间由护士负责照护。
五、相关文件
（-）《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准（第五版）》 （-）《三级综合医院评审标准（2011版）》
附件：附件一、《Morse跌倒风险评估量表（ 2008版）》附件二、 （Humpty
Dumpty跌倒风险评估量表》附件三、《患者预防跌倒告知书》
参考文献：山东省护理质控中心《住院患者五项风险评估与护理指导意 见》（2016.08 ）
附件一：Morse跌倒风险评估量表（2008版）
变量 评分标准 无 近3个月有无跌倒 有 无 多于个疾病诊断 有 不需要、卧床休息、护士辅助 使用行走辅助用具 拐杖、助行器、手杖 依扶家俱行走 否 是 正常、卧床不能移动 虚弱无力 分值 0 25 0 15 0 15 30 0 20 0 10 静脉车刖液 步态
功能障碍 认知状态
20 0 15 量力而行 高估自己能力、忘记自己受限制 风险级别 无风险 低风险 咼风险 各变量评分说明:
风险级别
量表得分 0-24 25-44 45 干预措施 基础护理 跌倒标准预防性干预 跌倒高风险预防性干预 在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生跌倒事件之后应使
用本量表进行评估。
1.
近3个月有无跌倒：患者在本次住院期间或近3个月出现过跌倒事件，评
25分。如果没有，评0分，若因撞击等外部力量导致的跌倒不属于跌倒史。
2. 多于一个疾病诊断：患者病案中有两项或更多医学诊断（两个及以上不同
系统的疾病诊断）评丄5分，只有一项评0分。
患者行走时不需要使用任何辅助设备（由护士/陪护协
助行走，不视为使用辅助设备）,或患者活动时都使用轮椅，或完全卧床不起，评
0分。患者行走时使用拐杖、助行器、手杖，评15分。患者在行走时是依扶在家俱
3.使用行走辅助用
上，评30分。
4. 静脉输液：患者使用任何静脉治疗设备或者留置静脉通路（留置针、 PICC、CVC、输液港等）评20分，如无评0分。
5. 步态：正常、卧床不能移动评0分。虚弱无力，患者年龄M65岁，乏力、 弓背、
步幅短，可能出现步态凌乱评丄0分。功能障碍，患者可能出现站立困难，平 衡差，无法独立行走评20分。
6. 精神状态：患者表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是非常
自信，高估了自己的能力，忘记了自己的局限性，评15分。患者能对自己的行走能 力进行正确评估就是“正常”，评0分。
7.评分和风险级别：对各变量评分，计算总分，并记入相应评估护理单。然后 确定患
者的风险级别和建议的干预措施（如不需干预、标准预防措施、高风险预防 措施）。
低风险跌倒标准预防性干预措施
1 保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴），鼓励使用卫生间扶手 提供足够的照明，夜晚开地灯，及时清除病房、床旁、通道及卫生间障碍 2 3 教会患者/家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处 4 病床高度合适，将日常物品放于患者易取处 5 患者活动时有人陪伴，指导患者渐进坐起、渐进下床的方法 穿舒适的鞋及衣裤，为患者提供步态技巧指导 6 7 应用平车、轮椅时使用护栏及安全带 锁定病床、轮椅、担架床和坐便椅 8 向患者和家属提供跌倒预防宣教，评估并记录患者和家属对宣教的接受情况 9
高风险跌倒预防性干预措施
1 执行基础护理及跌倒标准预防性干预措施 在床头、腕带上做明显标记 2 3 尽量将患者安置距离护士站较近病房，加强对患者夜间巡视 4 通知医生患者的高危情况并进行有针对性的治疗 5 将两侧床栏全部抬起，在患者下床活动需要协助时要呼叫求助 如患者神志障碍，必要时限制患者活动，适当约束，家属参与照护 6 加强营养，定期协助患者排尿、排便 7
附件二：Humpty Dumpty儿童跌倒评估量表
项目 ＞ 6月，＜ 3岁 M3岁，＜7岁 M7岁，＜ 13岁 W6月或三13岁 分值 4 3 2 1 得分 年龄 性别
男性 女性 2 1 诊断 神经系统诊断 氧合功能改变 心理/行为疾病 其他诊断 有跌倒史 <3岁有辅助装置 M3岁卧床 门诊患儿 在24小时内 在48小时内 超过48小时或没有 使用下列2个或更多的药物:镇静剂、安眠药、巴 比妥酸盐、吩嚓嗪类、抗抑郁剂、泻药/利尿剂、 口 母口口 以上所列药物中的一种 其他药物或没有 认知受损，完全无防跌倒意识 认知受损，但有防跌倒意识 认知能力正常 4 3 2 1 4 3 2 1 3 2 1 环境 手术麻醉 3 2 1 3 2 1 药物 认知 总评分： 风险级别
风险级别 低风险 高风险 各变量评分说明:
在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生跌倒事件之后应使用本量表进行 评估。
量表得分 7〜11分 三12分 干预措施 患儿跌倒标准预防性干预 患儿跌倒高风险预防性干预 1. 年龄：<3岁（不满3周岁）评4分；3岁以上（不满7周岁）评3分；7 岁以上
（不满13周岁）评2分；W 6月或M 13岁，评1分。
2性别：男性评2分，女性评丄分。
3.诊断：
(1) 神经系统诊断包括：惊厥、癫痫、病毒性脑炎、化脓性脑炎、脑性瘫 痪、急性
感染性多发性神经根炎等。
(2) 氧合功能改变：指有肺炎、支气管炎、喘憋、脱水、贫血、厌食、晕 厥、头晕
等。
(3) 心理/行为障碍：指儿童多动症、学校技能发育障碍(阅读障碍、运动 技能发育
障碍、计算技能发育障碍)、儿童孤独症、学校恐怖症、神经性厌食与贪 食、抽动障碍等。
4•环境：患儿既往/本次住院出现过跌倒事件，评4分；＜3岁，有辅助装 置如睡
在有护栏的婴儿床内评3分；M3岁，卧床，评2分；门诊患儿评1分。
5. 手术麻醉/镇静剂反应：在24小时内评3分；在48小时内评
2分；超过48小时或没有，指超过48小时或手术后无任何麻醉反应评1分。
6. 药物：应用水合氯醛、鲁米那钠、降压药、利尿剂、泻药(如开塞露、灌肠 等)，
其中的两种以上药物评3分；使用上述一种药物评2分；应用其他药物或没 有使用上述药物评丄分。
7. 认知：认知受损，完全无防跌倒意识评3分；认知受损，但有防跌倒意识 评2
分；认知能力正常评2分。
患儿低风险跌倒标准预防性干预措施
1 保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施(淋浴时有人陪伴)，鼓励使用卫生间 扶手 2 3 4 5 6 7 8 9 提供足够的照明，夜晚开地灯，及时清除病房、床旁、通道及卫生间障碍 教会患儿/家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处 病床高度合适，使用床栏，将日常物品放于患儿易取处 专人（家长或监护人）陪住，患儿活动时有人陪伴 穿舒适的防滑鞋及衣裤 应用平车、轮椅时使用护栏及安全带 锁定病床、轮椅、担架床和坐便椅 评估患儿排便排尿需求，必要时提供帮助 向患儿和家属提供跌倒坠床预防宣教，评估并记录患儿和家属对宣教的接受情况 10 患儿高风险跌倒预防性干预措施
1 2 3 4 5 6 执行基础护理及患儿跌倒标准预防性干预措施 在床头、腕带上做明显标记 尽量将患儿安置距离护士站较近病房，加强对患儿夜间巡视 通知医生患儿的高危情况并进行有针对性的治疗 将两侧床栏全部抬起，在患儿下床活动时家长或监护人照护 必要时限制患儿活动，适当约束，家长或监护人参与照护 如家长或监护人要离开，要求家长必须通知护士，护士负责照护，直到家长或者监护 人回来 对遵医行为依从性差者，做好护理记录，严格交接班风险评估与护理指导意见 7 8 附件三： 患者预防跌倒告知书
尊敬患者（或家属）
根据患者目前的疾病程度、 用药情况及身体状况等，我们通过跌倒风险量表评 估，患者评分
分，属于高风险人群，特给予告知。
我们也将采取相关的措施， 并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止
跌倒事件的发生。希望您注意:
1・您有可能发生跌倒或坠床，应有专人陪伴，并给予生活或安全方面的协
助；陪人如离开时，请将日常用品及呼叫铃放置于患者触手 可及的地方，并拉起床档护栏。
2.
请穿着合适的衣裤，以免绊倒；鞋子应大小合适、防滑、低跟，切勿赤 脚；穿
脱鞋、袜、裤应坐着进行。
3. 请勿将水泼洒地面，湿性拖地后避免不必要的走动；当地面弄湿时，请立 即告诉
保洁人员或绕开行走；洗涮时小心滑倒，必要时陪人协助。
4. 睡觉时请将床档拉起；夜间熄灯后，应使用夜灯，因光线较暗，请不要下 动；请陪人勿与患者挤睡一张病床。
5. 当您需要协助而无陪人在旁时，请及时按铃呼叫护理人员；床档拉起时，
若需下床应先将床档放下，切勿翻越。
6. 上厕所使用坐便器时，蹲下及站起时，动作宜缓慢；晚上床旁使用便器，并将便器放置便于取用位置。
7・ 若患者烦躁不安、意识不清时，我们会将床档拉起以进行保护，必要时遵医
嘱给予保护约束，需留人陪伴，请予以配合。
8. 如您有头晕、服用镇静、安眠药物、降压药、卧床时间较长等情况时，起床或变换体位勿过急过猛，请先在床边静坐5 -10分钟后再由陪人扶助下床；活动不 便者离床活动时应有人陪护。
9. 如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不
能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助
床活
10. 如您需离开病房时，应有人陪护，上下楼梯时应手扶稳、脚踩
准；使用轮椅、平车注意安全。
11. 请将物品尽量收入柜中，座椅等定位放置，保持过道宽敞。患者家属及 陪护人员
应尽到防范义务，若发生意外需承担相应责任和后果。
被告知人：责任护士：
与患者关系： 告知日期：
胜利油田中心医院护理部提供
2018年9月
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