产科弥漫性血管内凝血12例的麻醉处理

维普资讯 http://www.cqvip.com 广西医学２００８年２月第３０卷第２期　２４５　产科弥漫性血管内凝血１２倒的麻醉处理　莫彩鲜　（广西武鸣县人民医院麻醉科，南宁市５３０１００）　【关键词】　弥漫性血管内凝血；麻醉；产科；分娩并发症　【中图分类号】　Ｒ　７１４．２５４　【文献标识码】　Ｂ　【文章编号】０２５３．．４３０４（２００８）０２－０２４５－０２　呼吸停止。血压降至０。立即气管插管控制呼吸，静注地塞米　我院２００３年１月至２００６年１２月共行剖宫产术１　３８０例，　术中并发ＤＩＣ　１２例，发生率为０，８７％。现就１２例剖宫产术并　松２０　ｍｇ、罂粟碱３０　ｍｇ。肝素２５　ｍｇ＋０．９％氯化钠１００　ｍｌ静　发弥漫性血管内凝血的麻醉及抢救处理报告如下。　滴，在监测中心静脉压情况下进行加压输液、输红细胞悬液、　补充新鲜冰冻血浆及纤维蛋白原、纠酸等一系列抢救措施，同　１资料与方法　时尽快行子宫切除术。但患者血压一直为０，纤维蛋白原由术　１．１临床资料１２例患者年龄２２～４０岁，初产妇５例，经产　前４．８　ｓ／Ｌ降为０，血小板降达１０×１０　／Ｌ，＾ＰＩ－Ｉ’＞１００　ｓ，试管　妇７例。妊娠周数３３～４２周，其中３３～３４周２例，３５～４０周　法凝血时间开始＜５　ｍｉｎ，３０　ｍｉｎ后＞２０　ｍｉｎ，切口、创面大量　９例，４２周１冽。病因：羊水栓塞１例，前置胎盘２例，胎盘植　渗血不止，无血凝块，２　ｈ后循环衰竭而死于术中。临床拟诊：　入２例，重度妊高征７例，胎盘早剥４例，胎盘早剥、子宫卒中、　羊水栓塞。所有的患者术中失血量均大于３　０００　ｍｌ，最多１例　死胎３例；神志不清３例。１２例患者均为急诊剖宫产术，有３　达８　０００　ｍｌ，血红蛋白均降至６０　ｇ／Ｌ以下，最低２例降幅达　例从院外出诊直接送入手术室立即终止妊娠抢救。术前所有　３０吕／Ｌ。血小板进行性下降，２例降幅达１０×１０　／Ｌ；ＰＴ、＾ＰｒＩ－Ｉ’　病人无心肺合并症。实验室检查：血红蛋白≤６０　ｒ／Ｌ　３例。６０　显著延长，最长者达术前的２～３倍；纤维蛋白原极度降低，降　～９０　Ｌ４例，＞９０　ｒ／Ｌ　５例；血小板计数８０×１０　／Ｌ　３例，（８０　至０者３例。详见表１。经术者在台上按摩子宫、注射子宫收　～９６）×１　／Ｌ　３例，＞１００×１０　／Ｌ　６例；凝血酶原时间（ｆｒｒ）、　缩剂后，子宫仍松弛不收缩，出血不能控制，在抗休克的同时　激活部分凝血活酶时间（ＡＦＦｒ）、纤维蛋白原、凝血酶时间　立即行子宫切除术６例，双侧髂内动脉结扎术３例。在监测　（１Ｔ）均正常。　中心静脉压的情况下。快速扩容抗休克治疗。晶体液以林格　１．２麻醉方法产妇人手术室后，迅速建立２条以上静脉通　氏液为主，血源不足时先注入聚明胶肽注射液５００～１　０００　ｍｌ，　道，选择气管内插管全麻７例，予丙泊酚１　ｍｇ／ｋｇ、芬太尼０．５　补充血容量暂时提高血压。及时输注红细胞悬液纠正贫血，　～１　ｋｇ、阿曲库铵０．５　ｍｇ／ｋｇ依次静注麻醉诱导。气管插　保证组织供氧，补充新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原。根据检验监　管后控制呼吸，取出婴儿后予芬太尼＋丙泊酚微量泵静脉泵　测结果，缺什么补什么的原则，适量补钙、纠酸，有条件时输入　人和阿曲库铵维持麻醉。硬膜外阻滞麻醉５例，选择Ｌ２　，椎　血小板。循环稳定后静脉给速尿５　ｍｇ利尿。　间隙穿刺向上置管３　ｃｍ，分次注入２％利多卡因１５　ＩＩｌｌ，平面控　１．４统计学方法数据以　±ｓ表示，数据资料比较用配对ｔ　制在　～ｓ　。在取出胎儿胎盘剥离时，由于子宫创面渗血不　检验，Ｐ＜０．０５差异有统计学意义。　止，血压进行性下降、休克。因此，５例患者均改插管全麻完成　手术。术中以德国产Ｍ１２有创多参数监护仪监测Ｂｐ、ＨＲ、　２结果　ＥＫＧ、ＳｐＯ　和中心静脉压，观察尿量，动态监测血小板计数、血　术毕复苏１～２　ｈ，ｌ１例患者完全清醒，生命征平稳，拔除　凝功能及血气分析。　气管导管送回病房。有１０例患者住院８～１２　ｄ痊愈出院，无　１．３临床表现及抢救措施１２例患者在胎儿胎盘娩出后数　并发症及后遗症３％。死亡２例，其中１例于术后６　ｈ再次出　分钟内出现创面大量渗血不止，腹部切口渗血，血不凝，顽固　血，２４　ｈ死于多器官功能衰竭；另１例死于术中。新生儿情　低血压，一般晶胶液体快速扩容无效，均用多巴胺１０～２０　况：１例早产（３３周）死亡；３例胎儿术前死于宫内；８例新生儿　・ｌ【ｇ～・ｍｉｎ　维持血压。其中有１例中央性前置胎盘患者　１　ｍｉｎ　Ａｐｇａｒ评分６～７分，５　ｍｉｎ　Ａｐｇｅｒ评分全部＞８分。术前　（硬外麻醉下），在胎儿娩出时，突然尖叫一声，随即意识丧失，　术中凝血情况见表１。　表１术前、术中凝血变化情况（　±５）　维普资讯 http://www.cqvip.com

２４６　Ｇｕａｎｇｘｉ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ，Ｆｅｂ．２００８，Ｖｏ１．３０，Ｎｏ．２　３讨论　旁进行试管法测凝血时间，如凝血时间＜６　ｎｉｆｎ或＞１２　ｒａｉｎ，则　有ＤＩＣ的可能。应及时予输注红细胞悬液，提高血红蛋白≥　产科ＤＩＣ绝大部分发生在有产科合并症的妊妇病例，如　９ｏ　ｇ／Ｌ，提高血液携氧能力，保证组织供氧。ＡｆｒＩＴ大于正常　１．５倍以上时，应根据血浆丢失量适量补充新鲜冰冻血浆。新　重度妊高征、胎盘早剥、前置胎盘、死胎等各种因素可导致产　后大出血、休克。本组有９例占７５％患者，术前明确有产科严　重合并症，且血小板异常６例，估计这些病例术中极易引起大　鲜冰冻血浆有效保存了新鲜血浆中的各种成分，既能增加凝　血因子改善凝血功能，又能有效补充血容量，提高血浆胶体渗　透压，减少肺、脑水肿的几率。予纤维蛋白原２—４　ｇ，使血浆　纤维蛋白原Ｉ＞０．８　ｇ／Ｌ才可达到止血水平。根据检验结果缺　出血休克的可能。因此，此类病人的麻醉首选插管全麻为宜，　如选硬膜外麻醉，一旦术中出现大出血，应立即改插管全麻。　全麻可控性好，保证供氧，为手术提供条件。麻醉用药除选择　什么，补什么的原则。适量补钙、纠酸，有条件时输入血小板。　起效快，持续时间短，对产妇肝肾功能损害少，对新生儿影响　血压过低予多巴胺１０—２０　ｇ・　～・ｍｉｎ　维持血压。　少的药物外，还应同时考虑药物对子宫收缩的影响，避免加重　肝素应用的问题：ＤＩＣ提倡早期应用肝素治疗，但产科　失血。丙泊酚是目前最优秀的短效全麻药，１—２　ｍｇ／ｋｇ用于　ＤＩＣ高凝期极短，很快进入消耗低凝期及纤容亢进期，故产科　剖宫产全麻诱导，对新生儿无明显抑制作用　１．２　Ｊ，能有效减轻　ＤＩＣ临床上以大量出血为特点。在治疗上则以输血、新鲜冰冻　产妇的应激反应。阿曲库铵起效快，持续时间短，很少通过胎　血浆、纤维蛋白原、血小板为主，抢救失血性休克，此时肝素应　盘屏障，是产科使用理想的肌松药　Ｊ，且有不依赖肝肾功能降　用要慎重。褚红女等　曾主张，产科术前４　ｈ应停用肝素，产　解的特性，尤适用于休克的危重患者。芬太尼虽对胎儿引起　后１２—２４　ｈ才可以应用肝素治疗，在某些病理产科（如胎盘早　呼吸抑制，但常规剂量用于全麻，对胎儿无明显抑制，且不影　剥）与严重创伤时，肝素会加剧出血。因此肝素的应用需依具　响子宫收缩并对循环功能抑制轻等优点。故丙泊酚、芬太尼、　体情况，并根据检验监测血凝结果进行使用。本组除１例羊　阿曲库铵等均宜选用。　水栓塞的病人，术中测凝血时间＜５　ｍｉｎ，而使用小剂量的肝素　产科术中并发ＤＩＣ时，及时阻断促凝物质进入母循环，是　外，其余病例无需肝素治疗，也取得良好的治疗效果。　治疗抢救成功的关键。本组１２例患者在胎儿胎盘排出后，均　总之，产科ＤＩＣ发病急骤，病情发展迅速，如不及时处理　在短时间内出现子宫大量出血，平均４　９ＯＯ　ｍｌ。经按摩及注射　抢救，严重威胁母婴生命。因此，笔者认为，产科合并有ＤＩＣ　子宫收缩剂后，子宫仍松弛不收缩，血液不凝，出血不能控制　疾病基础时，麻醉首选插管全麻为宜，术中密切观察病情变化　者，在输血抗休克的同时行子宫切除术６例，除１例羊水栓塞　及出血情况，并做好凝血机制监测，以便及早发现ＤＩＣ，及时处　死于术中外，５例患者均获得抢救成功。而有１例重度胎盘早　理抢救，预防进一步发展恶化。　剥、产前子痫在全麻下终止妊娠，由于产妇年轻初产，为保生　育予保留子宫，于术后６　ｈ阴道大量流血不止，血不凝，腹部切　参考文献　口、针眼渗血，并出现血尿、肺出血。虽予全力抢救，气管插管　［１］晏馥霞，李树人．异丙酚在剖宫产全麻中的应用［Ｊ］．国外医学・　呼吸机ＰＥＥＰ机械通气，但术后２４　ｈ多器官功能衰竭而死亡，　麻醉学与复苏分册，１９９７，１８（５）：２９３—２９５．　应引以为戒。　［２］　李崇华，朱春仙，贺晶，等．全身麻醉对剖官产产妇分娩新生儿　产妇妊娠后期纤维蛋白原及其他凝血因子增多，血液呈　的影响［Ｊ］．中华妇产科杂志，２００６，４１（３）：１６２—１６４．　高凝状态和纤容低下状态，有诱发ＤＩＣ倾向，而羊水栓塞、胎　［３］陈伯銮．现代麻醉学［Ｍ］．第３版．北京：人民卫生出版社，２００３：　盘早剥、死胎、先兆子痈和子痈等是其主要诱因　ｊ。因此妊　ｌ　３ｌｌ—ｌ　３ｌ８．　娠合并有上述疾病，必需提高警惕，严密观察病情，并做好凝　［４］　乐杰．妇产科学［Ｍ］．第５版．北京：人民卫生出版社，２０００：　血机制监测，以便及早发现ＤＩＣ。从本组监测结果看，１２例患　２４５．　者胎儿胎盘排出后，短时间内均表现有大出血，术野大量渗　［５　陈若南．产科弥漫性血管内凝血ｌ２例临床分析［Ｊ］．广西医学，　血，无凝血块，血小板进行性下降，有２例降达１０　ｘ　１０　／Ｌ；ＰＴ、　１９９７，１９（３）：４９９—５０１．　ＡＰＴｒ显著延长，最长者达术前２—３倍；纤维蛋白原极度降　［６］　褚红女，黄荷风．肝素在产科中的应用［Ｊ］．中华妇产科杂志，　２００３，３８（４）：２５２—２５３．　低，降至０者３例。血小板、ＰＴ、Ａ肿和纤维蛋白原与术前比　（收稿日期：２００７—０８—０９修回日期：２００７—１０—２３）　较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。笔者的经验是，检验与治疗　抢救要同步进行，一旦出现大出血，立即抽血检验，同时在床　●广西采取紧急措施应对灾害性天气　１月２８日，自治区卫生厅紧急召开了全区灾害性天气卫生应急工作视讯会议。为应对全区灾害性天气，卫生部门已做好卫　生应急工作。自治区卫生厅派出４个医疗组到灾区指导防病治病工作，确保灾中灾后无重大疫情，受灾群众有病可医。