右半结肠切除术后吻合口瘘6例治疗体会

・１２０・　中国肿瘤外科杂志２０１４年４月第６卷第２期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｓｕ碍Ｏｎｔｏ，Ａｐｒ．２０１４，Ｖｏ１．６，Ｎｏ．２　誊　临床应用　右半结肠切除术后吻合口瘘６例治疗体会　苗战军，　韩宗明，　张学贞，　赵同胞　作者单位：４７５０００河南开封，开封市中心医院普外科　第一作者：苗战军，男，河南开封市人，硕士研究生，主治医师，研究方向：肝胆、胃肠肿瘤术后相关并发症，Ｅ．ｍａｉｌ　ｍ￣１９８０＠ｓｉｎａ．ｃｏｒｎ　【摘要】　目的　探讨右半结肠切除术后吻合口漏的原因及防治措施。方法２０１３年１月间６例右半结肠切除术后吻合口漏的临床资料进行回顾性分析。结果对２００８年１０月至　２例经原切口置管　冲洗引流，３例经腹腔引流管置管冲洗引流，１例经手术近端回肠造瘘，辅以抗炎及营养支持等综合治疗　后均治愈。结论术前改善患者身体状况及减轻肠梗阻症状，可减少吻合口漏的发生；充分有效的引流　及营养支持是治愈吻合口漏的关键。　【关键词】　右半结肠切除术；吻合口漏；引流；营养支持　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４１３６．２０１４．０２．０１４　文章编号：１６７４—４１３６（２０１４）０２—０１２０—０２　右半结肠切除术后吻合口漏是术后严重并发　多发憩室并出血，急诊行右半结肠切除术。吻合口　漏发生时间为术后第２天１例，第４天１例，余４例　均为术后７—１２天。　症，因漏口位于横结肠中部，漏出肠液易致腹腔严重　感染，如不积极有效治疗，后果严重，是术后死亡的　主要原因之一。我院２００８年１Ｏ月至２０１３年１月　１．２临床诊断右半结肠切除术后吻合口漏的诊　间共行右半结肠切除并一期回结肠吻合术１３８例，　其中６例出现术后吻合口漏，占４．３％。刘庆文　等…报道６Ｏ例右半结肠切除行一期回结肠吻合术，　断主要依据临床表现及相关检查。临床表现：吻合　口漏发生后常出现不同程度的腹痛、腹胀、恶心、呕　吐、发热，腹部压痛及反跳痛等腹膜炎症状；腹腔引　流管或伤口有肠内容物流出。相关检查：血常规示　白细胞及中性粒细胞升高，或降至正常后又升高；口　术后出现吻合口漏４例，占６．７％。杨志强等　报　道１１０例右半结肠切除行一期回结肠吻合术，术后　出现吻合口漏２例，占１．８％。我院术后吻合口漏　发生率与以上报道相似。６例术后吻合口漏中２例　经原切口置管冲洗引流，３例经腹腔引流管置管冲　洗引流，１例经手术近端回肠造瘘，抗炎及营养支持　服或胃管注入美蓝可出现在漏出液中；行Ｂ超或ＣＴ　检查探及腹腔积液，定位下腹腔穿刺有肠内容物；泛　影葡胺造影可发现漏口位置及腔隙大小、有无合并　梗阻。　等综合治疗后均治愈，现报道如下。　１　临床资料　１．３治疗方法及结果２例患者（术后４天及１２　天）出现腹胀及切口渗液，切口局部局限性腹膜炎，　给予拆除切口缝线，经原切口置冲洗管及负压吸引　本组６例，其中男４例，女２例，年　管，生理盐水２４小时持续冲洗引流，间断调整管道　１．１　一般资料龄５６～７４岁，平均６２岁。５例为结肠腺癌，术前均　经结肠镜取活检病理确认。３例合并肠梗阻，术前　位置使引流充分有效，并加强换药，保持伤口局部清　洁干燥；３例患者（术后７～ｌ２天）经泛影葡胺造影　常规给予禁食、胃肠减压、灌肠、营养支持等治疗，再　行右半结肠切除术；１例合并肝转移。１例为回盲部　检查显示腹腔引流管位置放置合适，引流充分，无明　显腔隙或腔隙较小，经腹腔引流管内置管冲洗引流；　中国肿瘤外科杂志２０１４年４月第６卷第２期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｓｕｒｇ　Ｏｎｃｏ，Ａ　ｐｒ．２０１４，Ｖｏ１．６，Ｎｏ．２　・１２１・　ｌ例患者（术后２天）因腹痛症状重，腹胀明显并高　热，Ｂ超提示腹腔积液多，立即剖腹手术，术中发现　腹腔有大量肠液，经吸尽肠液，彻底冲洗腹腔，近端　回肠造瘘，放置盆腔及瘘口周围腹腔引流管。６例　均辅以抗炎、抑制消化液分泌、营养支持及维持水、　电解质平衡等治疗，经５～４０天治疗（平均１５天），　均获治愈。　２讨论　结肠癌在消化道肿瘤中比较常见，近年来结肠　癌的发病率有所升高，其中右半结肠癌的发病率增　加明显　。右半结肠切除术是治疗右半结肠癌的　常用术式，右半结肠切除术后吻合口漏是术后严重　并发症，临床发生率不高，但因漏出物为液态，且含　较多的酶，故可发生严重的腹膜炎，是术后死亡的主　要原因之一。如何预防和减少吻合口漏的发生，如　何早期发现和治疗十分重要。　２．１　吻合口漏发生的原因及预防　（１）患者术前　存在低蛋白血症、贫血、糖尿病等，组织愈合能力差。　本组１例合并肝转移，术前低蛋白血症；１例为回盲　部多发憩室并出血，术前贫血明显，急诊行右半结肠　切除术，术后均出现吻合口漏。术前改善全身营养　状况，纠正贫血，控制血糖，可减少吻合口漏的发　生＿４　Ｊ。（２）存在肠梗阻，肠道准备不佳。右半结肠　肿瘤多伴有不同程度肠梗阻，肠腔积气、积液较多，　口服泻药及灌肠并不能减少肠内容物；肠管充血水　肿明显，愈合能力差，一期吻合易出现吻合口漏。本　组３例合并肠梗阻，术前虽经常规给予禁食、胃肠减　压、营养支持等治疗，但术后仍出现吻合口漏，充分　说明肠梗阻对吻合口漏的发生有不利影响。对梗阻　明显且体质较差患者可经内镜放置支架，待梗阻症　状缓解及体质改善５—７天后再手术效果好；或行预　防性回肠造瘘，可减少吻合口漏的发生。（３）吻合　口血液供应不良。术中分离结肠断端过长或结肠系　膜分离过多。　２．２吻合口漏的治疗措施（１）充分有效的引流：　术中要常规放置腹腔及盆腔引流管，对高危患者可　放置双套管引流；术后一定要保证引流管通畅，当发　现吻合口漏后，要通过Ｂ超或ＣＴ了解有无腹腔积　液及积液的量，是否引流通畅。本组２例患者出现　腹胀及切口渗液，经拆除切口缝线，经切口置人冲洗　管及负压吸引管，持续冲洗引流，并适时调整管道位　置使引流充分有效，既有效控制感染，又降低了腹腔　内压力，减轻腹胀及促进肠功能恢复。（２）充分的　营养支持：早期以全肠外营养（ＴＰＮ）为主，当肠功能　恢复后给予无渣、少渣等要素饮食。肠内营养更有　利于改善患者的营养状态，维护肠道粘膜的屏障功　能，减少或防止肠道细菌易位及肠源性感染　Ｊ，对　于全身营养状态的纠正，提高机体免疫力，瘘口的早　期愈合都有重要的意义。（３）抗生素的合理应用：　可通过引流液及血液的细菌培养及药敏试验指导抗　生素应用。当漏出液减少、感染局限、体温正常后，　应及时停药，避免二重感染的发生。（４）生长抑素　的应用：减少漏出液量以及其中消化酶的浓度是治　疗肠瘘的关键因素之一。生长抑素能极大地降低胃　肠液的分泌量，使肠液分泌量在原有基础上再降　５０％～７０％，并降低分泌液中消化酶的含量，可明　显提高瘘口的愈合率。与ＴＰＮ合用时效果更为明　显。（５）手术治疗：当腹痛症状重、腹胀明显、腹腔　积液多时，应积极手术治疗，术中吸尽肠液，彻底冲　洗腹腔，近端回肠造瘘，放置盆腔及漏口周围腹腔引　流管。再结合禁食、胃肠减压，加强监护与护理，吻　合口漏多可治愈。　参考文献：　［１］刘庆文，周宾径，秦宏兴．右半结肠癌伴肠梗阻患者的外科治　疗及预后分析［Ｊ］．中国现代普通外科进展，２０１２，１５（１１）：　８８９．８９１．　［２］　杨志强，顾小年．右半结肠切除术中吻合器的应用［Ｊ］．结直肠　肛门外科，２００７，１３（１）：４４４５．　［３］姚嘉．雌激素受体ＥＲＢ与大肠癌研究进展［Ｊ］．中国热带医学　杂志，２０１２，１２（５）：６３７－６４０．　［４］邵春法，谢健进，徐美东，等．直肠癌前切除术后吻合口漏原因　的多因素分析［Ｊ］．中国微创外科杂志，２０１１，１１（５）：４００－４０２．　［５］　潘开云，张文山，戴益智．食管癌术后肠内营养与肠外营养的　临床对比研究［Ｊ］．中国肿瘤外科杂志，２０１３，５（４）：２５２－２５３．　『收稿日期：２０１３．１０—１３］［本文编辑：朱吉鸽］