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VasoCT对支架辅助弹簧圈栓塞颅内动脉瘤的效果评估

2020-01-22 来源:步旅网
VasoCT对支架辅助弹簧圈栓塞颅内动脉瘤的效果评估

牛晓旺;郑娟;杜世伟;聂庆彬;甘慢慢;李冬梅;张友平;毛更生

【摘 要】目的:探索 VasoCT支架显影技术在支架辅助弹簧圈栓塞颅内动脉瘤术中的应用。方法连续纳入2013年12月至2014年11月于武警总医院行支架辅助弹簧圈栓塞颅内动脉瘤的20例患者(23个动脉瘤),术毕均行VasoCT扫描,分别对所得图像行支架重建,在XpertCT模式下以容积成像及最大密度投影两种方式观察所得图像,并按支架显影清晰度将所得图像分为非常清晰、欠清晰、不清晰。结果22个由支架辅助栓塞的动脉瘤中,16个完全栓塞,6个不全栓塞,所有支架完全撑开并释放至预定位置;其中11个动脉瘤支架显影清晰,9个动脉瘤显影欠清晰,2个动脉瘤显影不清晰。结论 VasoCT可用于支架辅助动脉瘤栓塞术的效果评估,能够清晰显示支架精微结构、位置、与血管壁的关系及支架与弹簧圈的关系。支架显影清晰度与填塞弹簧圈直径相关,同时受金属伪影投射方向及填塞弹簧圈致密程度影响。%Objective

ToexploretheapplicationofVasoCT,astentimagingtechnique,instent-assisted coilaneurysmembolization.Methods

Twentyconsecutivepatientswith23intracranialaneurysmswere treated with stent-assisted aneurysm embolization in the General Hospital of Armed Police Forces from December 2013 to November 2014 were enrolled. The patients performed VasoCT scan immediately after procedure. Then all the available images were used for stent-optimized reconstruction respectively. Under the XpertCT mode,the available images were observed with both volume imaging and maximum intensity projection. The available images were analyzed and they were divided into very clear,less clear,and not

clearaccordingtothestentdevelopingclarity.Results

Ofthe22aneurysmstreatedwithstent-assisted embolization,16 were occluded completely,6 were occluded partially. All the stents were expanded completely and were released to the expected locations;11 aneurysm stents developed clearly,9 developed less clearly,and 2didnotdevelopclearly.Conclusion VasoCTcanbeusedinthestent-assistedaneurysmembolization.It can clearly reveal the microscopic structure of the stents,location,relationship with the artery wall,and relationship between stents and coils. The clarity of stent development is associated with the diameters of the packed coils,and the stents are also affected by the metal artifacts projecting direction and the dense degree of the packing coils.

【期刊名称】《中国脑血管病杂志》 【年(卷),期】2015(000)006 【总页数】5页(P311-315)

【关键词】颅内动脉瘤;栓塞,治疗性;支架;VasoCT;伪影

【作 者】牛晓旺;郑娟;杜世伟;聂庆彬;甘慢慢;李冬梅;张友平;毛更生

【作者单位】100039北京,武警总医院神经血管外科;100039北京,武警总医院神经血管外科;100039北京,武警总医院神经血管外科;100039北京,武警总医院神经血管外科;100039北京,武警总医院神经血管外科;100039北京,武警总医院神经血管外科;100039北京,武警总医院神经血管外科;100039北京,武警总医院神经血管外科

【正文语种】中 文

颅内宽颈动脉瘤及梭形动脉瘤常选择支架辅助弹簧圈栓塞,可以防止弹簧圈脱入载瘤动脉,避免造成载瘤动脉或其分支血管闭塞。传统血管影像技术,如DSA很难显示支架放置的确切位置,往往只能看到支架两端的标记,而不能清晰显示支架结构及其与弹簧圈的关系。VasoCT是一种通过C形臂旋转,采集三维容积图像的工具,其在显示颅内支架方面优于传统CT血管成像(CTA)及MR血管成像(MRA)[1-2]。现将VasoCT在支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤中的应用价值报道如下。 1.1 对象

连续纳入2013年12月至2014年11月于武警总医院行Solitaire AB(EV3,美国)支架辅助栓塞动脉瘤的20例患者,其中男9例,女11例;年龄32~67岁,中位数年龄46岁。20例患者中,2例为多发动脉瘤,共发现动脉瘤23个,动脉瘤大小3~20 mm,平均(9±5) mm。所有动脉瘤中破裂动脉瘤19个,未破裂动脉瘤4个。23个动脉瘤中,后交通动脉动脉瘤11个,眼动脉段动脉瘤5个,大脑中动脉瘤3个,前交通动脉动脉瘤2个,基底动脉尖动脉瘤2个。 1.2 纳入与排除标准

纳入标准:(1)经DSA或CTA证实为颅内动脉瘤;(2) 动脉瘤为宽颈动脉瘤(动脉瘤颈宽≥4 mm或颈体比>1∶2;(3) 患者或其家属知情同意并签署手术同意书。排除标准:(1)有严重凝血功能障碍或肾功能受损者;(2)有严重心、肝、肺功能障碍者;(3)对比剂、阿司匹林、氯吡格雷过敏者;(4)有意识障碍者;(5)近1个月内有脑或其他部位出血或手术者。 1.3 支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤方法

2例多发动脉瘤置入双侧支架,2个基底动脉尖动脉瘤置入“Y”形支架,4个未破裂动脉瘤中1个未作处理,共置入Solitaire AB支架24枚。患者术前连续3 d口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d,急诊手术患者术中给予盐酸替罗

非班氯化钠注射液(0.05 mg/ml)泵入,术中行无创血压、心电及血氧饱和度监测。采取改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉,置入6 F动脉鞘,全身肝素化以防止术中血栓形成。其中13个动脉瘤栓塞采用“导管穿越支架(stent-jacket)”技术,7个动脉瘤采用“支架稳定微导管(stent-jailing)”技术,2个基底动脉尖动脉瘤采用“Y”形支架[3]。 1.4 VasoCT扫描

术毕立即行VasoCT扫描,操作平台为Allura Xper FD20(PHILIPS Healthcare,Best,The Netherlands)平板造影机,预先将碘克沙醇(320 mg I/ml)对比剂稀释至10%浓度,设置加压注射器,选择流速3 ml/s,总量63 ml,加压注射器压力设定为2.069 MPa(300 psi),对比剂延迟选择0 s;栓塞位置位于眼动脉段、后交通动脉段及基底动脉尖时选择曝光延迟时间1 s;栓塞位置位于前交通动脉动脉瘤及大脑中动脉瘤时,选择曝光延迟时间2 s,进行旋转扫描。图像采集为30帧/s,旋转1周时间为20.8 s,采集图像620帧,旋转角度220°,10°/s, 22 cm×22 cm最大视野,80 kV电压,辐射剂量49 mGy。通过实时数据连接,自动导入3D工作站(Xtra Vision,philips healthcare,The Netherlands)进行成像,约1.5 s后,完成默认普通容积图像重组。本研究每次共行2次VasoCT扫描,第1次注射稀释对比剂,在第1次扫描完成,C形臂转至终位,关闭联动;再次行VasoCT扫描得到无血管影像的单纯支架容积图像。数据传至3D工作站后,选择适当重组比例,以5123分辨率对所得的容积图像进行支架最优重组。旋转图像,选择合适角度,分别以容积成像方式及最大密度投影方式观察成像清晰度、支架撑开程度、贴壁情况、支架与动脉瘤间关系。 1.5 支架影像评估

为评估图像的清晰度,按支架显影清晰度,将所得图像分为非常清晰、欠清晰、不清晰。非常清晰的病变可清晰观察到支架与血管壁以及支架与弹簧圈的关系,可有

效排除支架撑开不全、贴壁不全、支架脱入动脉瘤、动脉瘤与支架间无接触、支架塌陷及断裂等情况;欠清晰的病变不能观察支架与弹簧圈直接接触部位的情况,支架的其他位置可清晰显示;不清晰的病变则只能看清支架远端,只能获取支架撑开情况信息。

由两名高年资介入医师对所得图像进行评估,如遇争议则通过协商解决。 22个行支架辅助栓塞的动脉瘤中,16个完全栓塞,6个不全栓塞,所有支架完全撑开并释放至目标位置。13个动脉瘤填塞弹簧圈大小<5 mm, 其中11个动脉瘤支架显影完全清晰,另2个由于放射状金属伪影投射方向指向支架,支架显影欠清晰;5个动脉瘤填塞弹簧圈大小为5~10 mm,弹簧圈金属伪影较重,支架影像显影欠清晰;4个填塞弹簧圈直径>10 mm的动脉瘤中,2个为基底动脉尖动脉瘤,采用“Y”形支架,支架显影较为清晰,另2个动脉瘤弹簧圈伪影较重,只能看清支架远端。

典型病例 女,31岁,蛛网膜下腔出血,Hunt-Hess Ⅰ 级,于当地医院行头部CT检查,提示蛛网膜下腔出血,为进一步治疗于2013年2月转入我院。入院行DSA检查确诊为左侧大脑中动脉分叉处动脉瘤,动脉瘤呈分叶状,瘤体最大直径约2.71 mm,瘤颈约2.39 mm。由于动脉瘤位于分叉处,且为宽颈动脉瘤,为防止弹簧圈脱入载瘤动脉,选用Solitaire AB(4 mm ×15 mm)支架辅助栓塞。栓塞后即刻造影,显示动脉瘤完全栓塞,VasoCT扫描显示支架撑开良好,与血管壁良好贴合,有效地隔挡了弹簧圈,保护了载瘤动脉。术后患者恢复良好,无神经功能缺失,术后6个月随访动脉瘤未见复发。影像资料和治疗过程见图1。

颅内宽颈动脉瘤是指动脉瘤颈宽≥4 mm或颈体比>1∶2的动脉瘤,血管内栓塞治疗宽颈动脉瘤可采用支架辅助动脉瘤栓塞技术、球囊辅助栓塞、双微管技术[4],以及单纯支架置入技术(血流导向装置及覆膜支架)[5]。而支架辅助动脉瘤栓塞技术由于适用范围更广(能用于>6 mm动脉瘤且不会闭塞分支)且疗效显著,已成为治

疗宽颈动脉瘤的常规使用方法。

支架辅助动脉瘤栓塞术中可出现支架移位、张开不全、脱壁现象、弹簧圈未触及支架、支架脱入动脉瘤、支架塌陷及弹簧圈部分襻钻出支架网孔进入载瘤动脉等情况。早期发现并采取有效措施对降低术中、术后并发症十分必要。VscoCT已被证实能够用于显示支架的精细结构及其与血管壁的关系,并可用于支架置入术后随访[6-7]。支架辅助动脉瘤栓塞术毕即刻行VasoCT扫描,可及时发现术中支架内急性血栓形成、支架移位、支架贴壁不全、撑开不全等情况,若术中发现支架贴壁不良,可于术中立即回收Solitaire AB支架并重新释放,支架撑开不全时可行球囊后扩张使支架打开至满意形态。而在支架辅助动脉瘤栓塞中,由于受弹簧圈金属伪影影响,支架的显示效果要明显下降。本研究证实随着填塞的弹簧圈直径不断增大,弹簧圈金属伪影不断增强,对支架显影干扰越来越大。在>10 mm的动脉瘤中,由于弹簧圈金属伪影过强,干扰了支架显影,只能观察到支架远端结构及其与血管壁关系,而无法观察支架与弹簧圈直接接触部位情况。

支架显影情况除与填塞弹簧圈直径相关外,还与弹簧圈的伪影方向相关。在填塞弹簧圈直径<5 mm的13枚弹簧圈中,有2枚因为弹簧圈伪影投射指向支架而使成像质量下降。而在>10 mm的4个动脉瘤中,2个动脉瘤尽管弹簧圈直径较大,但由于金属伪影投射方向未指向支架,使图像受干扰不明显。可见除了弹簧圈直径大小外,弹簧圈放射状金属伪影方向是影响支架成像的又一重要因素。金属伪影的方向受多种因素影响,如何控制金属伪影方向尚需进一步研究。弹簧圈金属伪影的大小除了受弹簧圈大小影响,还受到填塞致密度影响,致密填塞将显著增加金属伪影。

本组全部使用Solitaire AB支架,因为该支架是一种新型自膨电解脱支架,其网孔大,柔顺性好,对血管壁适形贴附性好,可多次回收重新调整直至放置满意[8]。但VasoCT对颅内单枚支架显影不能代表全部颅内支架显影情况,有一定的局限

性。本组所有支架贴壁良好并释放至预定位置,未见脱壁情况。

为减少金属伪影影响,去金属伪影功能已被开发[9-12] ,并取得很好的效果。但在金属伪影被去除的同时,所取得的图像质量也遭受损失。本研究选择在XpertCT模式下的容积成像及最大密度投影成像模式,以减少图像质量损失。XpertCT模式通过调节窗宽、窗位、层厚等信息,从不同冠状面及横断面显示图像,以期消除金属伪影的干扰,重点显示支架、血管、弹簧圈局部关系。最大密度投影方式更好地保留了高密度的支架和弹簧圈结构,将其与周边组织区分开来,使观察目标从背景中突出出来。两者结合,更好突出感兴趣区域,去除干扰,提升成像质量。同时通过降低重组图像分辨率,扩大重组比例及利用图像切割等功能去除部分干扰大的放射状伪影及周边组织,可使成像质量进一步提高。

虽然VasoCT提供了对支架辅助弹簧圈显影的一种方法,但由于VasoCT增加辐射剂量(虽然较低),建议对显影能力差的颅内支架,或因血管迂曲等因素无法判断支架贴壁情况,以及在弹簧圈遮挡情况下,不能判断弹簧圈是否凸入支架或支架凸入动脉瘤的情况下,行VasoCT扫描以明确手术情况。

VasoCT是一种使支架显影的新型增强技术,其空间分辨率较CTA及MRA高[13],能清晰分辨50~70 μm精微结构,可用于导管室中观察支架与血管及支架与弹簧圈之间的关系,以有效防止术中、术后并发症,提高临床预后。

【相关文献】

[1]Trossbach M,Hartmann M,Braun C,et al.Small vessel stents for intracranial angioplasty:in vitro evaluation of in-stent stenoses using CT angiography[J].Neuroradiology,2004,46(6):459-463.

[2]Buhk JH,Kallenberg K,Mohr A,et al.Evaluation of angiographic computed tomography in the follow-up after endovascular treatment of cerebral aneurysms—a comparative study with DSA and TOF-MRA[J].Eur Radiol,2009,19(2):430-436.

[3]汪浩,方亦斌,刘建民.支架辅助技术在宽颈动脉瘤治疗中的应用[J].临床神经外科杂

志,2012,9(6):383-384.

[4]张向艳,左书浩,宏伟,等.应用辅助技术介入治疗颅内宽颈动脉瘤的临床研究[J].河北医药,2010,39(9):1089-1092.

[5]张鸿祺,支兴龙,张鹏,等.覆膜支架治疗颅内动脉疾病的临床分析[J].中国脑血管病杂志,2006,3(9):388-394.

[6]Buhk JH,Lingor P,Knauth M.Angiographic CT with intravenous administration of contrast medium is a noninvasive option for follow-up after intracranial stenting[J].Neuroradiology,2008,50(4):349-354.

[7]Struffert T,Kloska S,Engelhorn T,et al.Optimized intravenous flat detector CT for non-invasive visualization of intracranial stents:first results[J].Eur Radiol,2011,21(2):411-418. [8]Klisch J,Eger C,Sychra V,et al.Stent-assisted coil embolization of posterior circulation aneurysms using solitaire ab:preliminary experience[J].Neurosurgery,2009,65(2):258-266. [9]Kovacs M,Fejérdy P,Dobó NC.Metal artefact on head and neck cone-beam CT images[J].Fogorv Sz,2008,101(5):171-178.

[10]Schulze R,Heil U,Gross D,et al.Artefacts in CBCT:a review[J].Dentomaxillofac Radiol,2011,40(5):265-273.

[11]Psychogios MN,Scholz B,Rohkohl C,et al.Impact of a new metal artefact reduction algorithm in the noninvasive follow-up of intracranial clips,coils,and stents with flat-panel angiographic CTA:initial results[J].Neuroradiology,2013,55(7):813-818.

[12]van der Bom IM,Hou SY,Puri AS,et al.Reduction of coil mass artifacts in high-resolution flat detector conebeam CT of cerebral stent-assisted coiling[J].AJNR Am J Neuroradiol,2013,34(11):2163-2170.

[13]Ebrahimi N,Claus B,Lee CY,et al.Stent conformity in curved vascular models with simulated aneurysm necks using flat-panel CT:an in vitro study[J].AJNR Am J Neuroradiol,2007,28(5):823-829.

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