低分子肝素联合小剂量尿激酶抗凝治疗不稳定型心绞痛的临床观察

甲西医结合心脑血管病杂志２ｏ１０年２月第８卷第２期　一２３３　・　经验囊流　低分子肝素联合小剂量尿激酶抗凝治疗　不稳定型心绞痛的临床观察　王志　摘要：目的　观察低分子肝素与小剂量尿激酶联合治疗不稳定型心绞痛的临床疗效。方法　将２２３例不稳定型心绞痛患者随　机分为两组。观察组１１８例，采用常规治疗加尿激酶３×１０　ＩＵ／ｄ静脉输注和低分子肝素钙５　０００　Ｕ皮下注射，每１２　ｈ　１次；对照组　１０５例，采用常规治疗加普通肝素１００　ｍｇ／ｄ静脉输注，疗程均为７　ｄ，观察心绞痛发生与心电图改变。结果　心绞痛缓解显效率观　察组高于对照纽（８２．２％ＶＳ　６７．７％，Ｐ＜０．０５）；心电图改善观察组明显高于对照组（８３．０　ＶＳ　７１．４　，Ｐ％Ｏ．０５）。结论低分子肝　素与小剂量尿激酶联合治疗不稳定型心绞痛可明显缓解心绞痛症状，改善心肌缺血，减低出血并发症及心脏事件的发生率。　关键词：心绞痛，不稳定型；尿激酶；低分子肝索　中图分类号：Ｒ５４１．４　Ｒ２５６．２　文献标识码：Ｃ　文章编号：１６７２—１３４９《２０１０）０２—０２３３—０２　增加者。　不稳定型心绞痛（ＵＡ）是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗　死（ＡＭＩ）之间的一组临床综合征，斑块破裂诱发不全堵塞性血　栓形成是主要发病机制　【¨，同内外有应用小剂量尿激素酶溶栓　１．５．２　心电图疗效标准　显效：静息心电图恢复正常或　ｆ故　倒置变浅达５Ｏ　以上或Ｔ波平坦变为直立；效差：心电图无变　化或ＳＴ段压低加重或Ｔ波倒置加深。　治疗不稳定型心绞痛取得良好疗效的报道口　，但仍存在争议。　采用小剂量溶栓剂结合充分抗血小板和抗凝治疗是否对ｕＡ有　益仍无定论。　１资料与方法　１．６统计学处理　采用ＳＡＳ统计学分析软件，均数比较用￡　检验，样本率的比较用Ｙ　检验。Ｐ％０．０５为有统计学意义。　２　结　果　１．１一般资料选取２００３年１Ｏ月一２。０８年１Ｏ月住院并符合　２．１心绞痛缓解程度对照组显效７１例（６７．７　），效差３４例　下列入选及排除标准的２２３例不稳定型心绞痛患者，随机分为　观察组与对照组，观察组】１８例，男７３例，女４５例；年龄（５５±　（３２．３　）；观察组显效９７例（８２．２　），效差２１例（１７．８　）。观　察组显效率明显高于对照组（Ｐ＜０．０ｂｊ。　２．２　心电图改善　对照组显效７　５例（７１．４　），效差３　０例　（２８．６　）；观察组显效９８例（８３．０　），效差２Ｏ例（１６．９　）。观　察组显效率明显高于对照组（Ｐ＜０．０５）。　７）岁；初发劳力性心绞痛２２例，恶化劳力性心绞痛６７例，静息　性心绞痛２１例，梗死后心绞痛８例。对照组１０５例，男６２例，　女４３例；年龄（５４士８）岁；初发劳力性心绞痛１９例，恶化劳力性　心绞痛６３例，静息性心绞痛１８例，梗死后心绞痛５例。两组性　别、年龄等一般资料差异无统计学意义。　２．３不良反应观察组中１例发生ＡＭＩ，经治疗后病情稳定；　对照组中２例发生ＡＭＩ，经积极抢救治疗１例死亡，另１例病情　稳定。皮肤黏膜出血：观察组为４例（３．８　），对照组为５例　（４．３　），两组差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。两组中均未发生　脑出血。　１．２排除标准　年龄大于７５岁；有活动性出血或已知的出血　倾向；非心绞痛发作时收缩压≥２４　ｋＰａ和（或）舒张压≥１４．７６　ｋＰａ；近期有外伤、手术史；有脑血管病史；严重肝肾功能障　碍者　２。　３讨　论　对照组采用常规药物治疗（包括抗血小板、硝　冠状动脉粥样硬化斑块破裂，激活血小板和形成凝血酶，进　而导致血栓形成，是急性冠脉综合征发生的共同病理生理基础，　如冠状动脉完全闭塞则发生急性心肌梗死，如不完全闭塞或侧　１．３用药方法酸酯类药物　口一受体阻滞剂、钙拮抗剂及调血脂药物等），普通　肝素１Ｑ０　ｍｇ／ｄ静脉输注，连用７　ｄ。观察组则在常规治疗基础　七，由普通肝素改为低分子肝素钙５　０００　Ｕ皮下注射，每１２　ｈ　１　次，尿激酶３×１０５　Ｕ／ｄ，１　ｈ内静脉输注，连用７　ｄ。肠溶阿司匹　林的应用两组一致，即肠溶阿司匹林３００　ｍｇ／ｄ口服，３　ｄ后改为　１００　ｍｇ／ｄ。　支循环较为丰富则导致不稳定型心绞痛或非ＳＴ段抬高的心肌　梗死。溶栓治疗ＡＭＩ取得很好的疗效，但溶栓治疗不稳定型心　绞痛颇有争议。本研究采用小剂量尿激酶联合抗凝治疗不稳定　型心绞痛，取得了良好效果，在同等运动量条件下，心绞痛发作　１．４观察指标在同等运动量条件下治疗前后心绞痛发作频　频率明显减少、程度减轻，心电图缺血明显改善，出血并发症及　率，持续时间的变化及心电图ＳＴ—Ｔ变化。同时严密观察皮　肤、黏膜出血及内脏、颅内出血的情况。统计疗程内心脏事件　（包括ＡＭＩ和死亡）的发生率。　１．５疗效判定标准　心脏事件（急性心肌梗死或死亡）等的发生率两组间差异无统计　学意义。分析其原因可能与以下因素有关：小剂量长疗程尿激　酶可以使新近形成的血栓逐渐溶解，避免了单次大剂量尿激酶　较完全地溶解血栓而在较短时间内产生大量纤维蛋白降解产物　和使血栓下破裂斑块突然暴露的危险，尿激酶有助溶解头、尾部　１．５．１临床疗效标准显效：在同等运动量条件下，心绞痛缓　解程度５Ｏ　以上或运动量增加而心绞痛发作频率无增加者；效　的红血栓，使白血栓充分暴露于血循环中，易于崩解减少血管闭　塞的程度，从而减少心绞痛的发生率；强有力的抗血小板、抗凝　差：心绞痛缓解程度不足５ｏ　或运动量增加而心绞痛发作频率　‘　２３４　・　ＣＨＩＮＥＳＥ　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＩＮＴＥＧＲＡＴＩＶＥ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　ＯＮ　ＣＡＲＤＩＯ一／ｃＥＲＥＢＲ【）ｖＡｓｃｕＬＡＲ　ＤＩＳＥＡＳＥ　Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１０　Ｖｏ１．８　Ｎｏ．２　血酶治疗防止了血栓溶解后继发性血小板和凝血系统激活；低　２０００，２８（６）：４１３—４１５．　分子肝素较普通肝素抗凝作用更为安全、使用方便，与小剂量尿　［３］中华医学会心血管学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．不稳定　激酶联合可增强疗效，降低Ｈ｛血并发症的发生率；急性冠状动脉　性心绞痛诊断和治疗建议［Ｊ］．中华心血管病杂志，２０００，２８（６）：　综合征患者普遍存在纤溶活性低下的状况，应用小剂量尿激酶，　４０９—４１２．　多次静脉滴注有助于改善凝血和纤溶性之间的不平衡，以减少　［４］低分子量肝素临床研究协作组．不稳定性心绞痛、急性非Ｑ波心　新鲜血栓形成的发生率　～　。　肌梗死不同抗栓疗法的对比研究［Ｊ］．中华医学杂志，２０００，２８（１）：　１８—２１．　总之，低分子肝素与小剂量尿激酶联合，配合常规药物治疗　［５］韩凌，申潞华。刘贵健，等．低分子量肝素、肝素钙对不稳定性心绞　不稳定型心绞痛，对于不能或不愿接受介入治疗的患者值得在　痛患者凝血系统影响的对比研究［Ｊ］．中华心血管病杂志，２００２，３０　临床应用，更适合在不能开展ＰＴＣＡ的基层医院推广。　（１０）：６１３—６１５．　参考文献：　作者简介：王志（１９６ｏ～），男，副主任医师，现工作于山西省太原市小店　［１］　国“九五”协作组，不稳定性心绞痛尿激酶溶栓治疗临床疗效一一　区人民医院（邮编：０３００３２）。　多中心随机对照研究［Ｊ］．中华心血管病杂志，１９９９，２７（５）：２３３—　（收稿日期：２００９—１０—２２）　３３６．　（本文编辑郭怀印）　［２］　国家“九五”攻关课题组．小剂量尿激酶溶栓治疗不稳定性心绞痛　的临床治疗——多中心随机对照研究［Ｊ］．中华心血管病杂志，　贾秀兰治疗室性早搏经验举隅　许丹，李静，丁智，贾秀兰　中图分类号：Ｒ５４１．７　Ｒ２５６．２　文献标识码：Ｃ　文章编号：１６７２—１３４９（２０１０）Ｏ２—０２３４一Ｏ３　室性早搏在中医归属于“心悸”范畴，包括“惊悸”和“怔忡”，　腑功能失调，血液运行不畅或津液不布，水湿不化，则痰浊、瘀　是由诸多原因使心脏气机紊乱，心动异常，以发作性自觉心中急　血、水饮内生，阻滞脉络，而成痰瘀阻络、水饮凌心的虚实夹杂　剧跳动、惊慌不安、不能自主为主要表现的心系疾病，病位在心，　证。若五脏俱损，心阳暴脱，可出现厥脱、抽搐等危候，甚至死　尚与肝、脾、肾、肺诸脏关系密切。属本虚标实，而以本虚为主，　亡。如心之气血不足，心失濡养，搏动紊乱；或心阳虚衰，血脉瘀　治疗多为养心安神、益气养血、滋阴温阳、行气化瘀、化痰涤饮。　滞，心神失养；或肾阴不足，不能上制心火，水火失济，心肾不交；　室性早搏是由希氏束分支以下异位起搏点提前产生的心室激　或肾阳亏虚，心阳失于温煦，阴寒凝滞心脉；或肝失疏泄，气滞血　动，可发生于正常人，也可见于某些器质性心脏病患者。临床表　瘀，心气失畅；或脾胃虚弱，气血乏源，宗气不行，血脉凝流；或脾　现为除病因相关表现外，偶发室性早搏常无明显症状；频发室性　失健运，痰湿内生，扰动心神；或热毒犯肺，肺失宣肃，内舍于心，　早搏可引起心悸、咽部不适或心搏增强感等，有左心功能不全者　血运失常；或肺气亏虚，不能助心以治节，心脉运行不畅，均可引　甚至可诱发眩晕、黑朦或晕厥，但个体差异大。贾秀兰主任医师　发心悸。　总结多年临床经验，运用安神定志丸加减治疗功能性室性早搏　总之，本病为本虚标实，而以本虚为主。其本虚为气血不　及酸枣仁汤为主方加味治疗器质性室性早搏，临床效果较好。　足、阴阳亏损，其标实为气滞、血瘀、痰浊、水饮，临床表现多为虚　ｌ病因病机　实夹杂，虚多实少。　１．１　中医本病的发生多由体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感　１．２西医室性早搏可见于各种心脏疾患，如冠心病、瓣膜性　受外邪及药食不当等，以致气血阴阳亏损，心失所养，心神不安，　心脏病、心肌炎、心肌病、高血压心脏病、甲状腺功能亢进性心脏　或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神。如《内经》描述了心悸患者　病、各种心脏病所致心功能不全，但临床也多见于健康人。其发　的主要病因，认为心悸的病因有因虚而作者，如《素问・平人气　生的机制，一般认为与折返激动，异位起搏点自律性增强，触发　象论》日：“左乳之下，其动应衣，宗气泄也”；有因惊而作者，如　激动有关［＝１］。　《素问・举痛论》日：“惊则心无所倚，神无所归，虑无定所，故气　折返激动：当冲动从某处循一条径路传出后，又从另一条径　乱矣”；有因外感及瘀虹而发者，如《素问・痹论》日：“脉痹不已。　路返回原处，传导顺序和速度发生异常，使该处再次发生激动，　复感于邪，内舍于心”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”。　而发生心律失常。而最易发生折返激动的部位是普肯野纤维末　心悸属本虚标实，其病位在心，而与肝、脾、肾、肺四脏关系　梢和房室交界区。　密切。早期主要是心之阴阳气血亏虚，或气滞、血瘀、痰浊阻于　异位起搏点自律性增强：正常时其他具有自律性的心肌细　心络；日久心病延及脾、肺、肾等脏，则病情加重。因而心悸以虚　胞或病态的工作心肌细胞（心房肌和心室肌），在由于病变而具　为主，其病机转化主要与脏腑气血阴阳亏虚的程度有关。心气　有异常自律性（即４位相自动去极化），且自律性绝对或相对地　虚可进一步发展为心阳虚，心血虚可发展为心阴虚，日久则阴损　超过了窦房结时，他们会发出异位冲动，取而代之地控制心脏的　及阳，或阳损及阴，导致气血不足、气阴两虚、阴阳俱损。由于脏　活动，而产生心律失常。