踝关节内外侧入路三柱固定法踝关节融合术21例

陕西医学杂志２０１５年１Ｏ月第４４卷第１０期　１３５９　踝关节内外侧入路三柱固定法踝关节融合术２　１例　西安交通大学医学院附属红会医院（西安７１００５４）　乔　锋　陈　鹏△　摘　要　目的：探讨经踝关节内外侧入路三柱固定法踝关节融合术的临床疗效。方法：２１例　踝关节疾病患者，其中，创伤性关节炎１１例，类风湿性关节炎３例，骨关节炎４例，距骨坏死３例。　病程１～８年，平均５．２年。术前进行ＶＡＳ评分、美国矫形足踝协会（ＡＯＦＡＳ）踝与后足评分为４５．　６±９．３分，采用内外侧入路利用三柱固定行踝关节融合术。结果：术后随访时间１～２年，平均１７．　４月。２１例患者术后均未出现切口感染及皮缘坏死，２例患者术后３周伤口愈合，其余患者切口均　Ｉ期愈合。术后９～１６周Ｘ线片提示达到骨性融合，平均１２．３±０．８周。无内固定失效、融合失败　等并发症发生。术后ＶＡＳ评分、ＡＯＦＡＳ踝与后足评分为８２．３±４．５分，与术前比较有明显改善。　结论：经踝关节内外侧入路三柱固定进行踝关节融合，具有暴露充分，操作简便，固定可靠，融合率　高等特点，临床疗效良好。　主题词　踝关节／外科学　关节融合术／方法　＠内外侧入路三柱固定法　【中图分类号】Ｒ６８４．７【文献标识码】Ａ　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１０００—７３７７．２０１５．１０．０３８　踝关节融合术是治疗严重终末期踝关节病损的有　效方法，能够减轻踝关节疼痛，获得部分功能，满足日　节面得到良好处理，将截除的内踝去皮质后制成小的　骨条或骨碎片，植入关节间隙。稳定踝关节于旋转中　立位、屈伸中立位、外翻５。位，并给予纵向加压，然后　利用克氏针临时固定，Ｃ臂Ｘ光机透视，确认踝关节　融合位置满意。用拉力螺钉斜行将距骨和胫骨远端进　行骨面间加压，作为中柱固定；内侧选用Ｔ形锁定接　常生活需要。但如果关节软骨面处理不佳或得不到良　好的固定，容易造成融合失败。我们采用经踝关节内　外侧人路三柱固定的方法行踝关节融合术，即内侧柱　使用锁定钢板、中柱使用拉力螺钉、外侧利用腓骨固　定，形成环形的固定结构。我们用该法对２１例踝关节　进行融合，取得了良好的临床疗效，现报告如下。　临床资料　骨板，胫骨远端和距骨分别使用２～３枚锁定螺钉作为　内侧柱固定；将截下的腓骨远端内推，与胫骨远端和距　骨外侧制作的骨创面接触，分别用２枚螺钉将其与胫　１　一般资料本组２１例，男１３例，女８例；年龄　骨远端和距骨固定，作为外侧柱固定。胫距关节之间　的间隙可用松质骨填塞植骨。再次透视确定踝关节力　线满意，留置负压引流管，逐层关闭手术切口，加压包　３８￣６９岁，平均５１．３岁。创伤性关节炎１１例，类风　湿性关节炎３例，骨关节炎４例，距骨坏死３例。病程　１～８年，平均５．２年。主要临床症状为踝关节肿胀、　疼痛、活动受限。根据美国矫形足踝协会（ＡＯＦＡｓ）踝　与后足评分标准［１］，评分为４５．６±９．３分。Ｘ线片提　扎。术后冷敷并抬高患肢，常规使用抗生素。术后４８　ｈ拔除引流管。术后第２天主被动行足趾、膝及髋关　节功能锻炼，４周后，扶拐不负重下地行走，术后４、８、　示踝关节间隙狭窄，关节面破坏严重。　２　方　法　神经阻滞或全身麻醉下，患者取仰卧　位，患肢驱血上止血带。取腓骨远端外侧长约１０～１２　ｃｍ纵行切口，骨膜下剥离显露腓骨远端，于外踝上６　～１２周门诊复查，根据踝关节Ｘ线片和骨愈合情况，指　导进一步功能锻炼。　３疗效评价对患者进行临床疗效及关节融合　的影像学观察。对手术前、后ＶＡＳ及ＡＯＦＡＳ评分进　８　ｃｍ处用摆锯行腓骨远端截骨，将腓骨远端向远侧　行比较。定期摄Ｘ线片以了解植骨融合情况及患者　自觉症状。　翻转，清理下胫腓联合，暴露踝关节外侧关节间隙，处　理关节软骨。再取踝关节内侧切口，以内踝为中心取　一４结　果　手术时间５２～７９　ｍｉｎ，平均６３．４　ｍｉｎ；术后引流量５０～１２０　ｍｌ，平均７２　ｍｌ。术后未出　长约８　ｃｍ的纵弧形切口，暴露内踝，由近及远截除　内踝，暴露踝关节的内侧间隙。此时胫距关节的内外　侧均获得良好的暴露，清理关节外骨赘，处理关节软骨　面。然后将距骨和胫骨远端的外侧面、以及腓骨远端　内侧面去皮质，制成新鲜创面。反复冲洗术野，确认关　现切口感染及皮缘坏死，２例患者术后伤口愈合缓慢，　于３周后伤口愈合拆线。其余患者切口均Ｉ期愈合，　无早期并发症发生。２１例患者随访１～２年，Ｘ线片　示均于术后９～１６周达骨性融合，平均１２．３±０．８周。　末次随访时ＡＯＦＡＳ踝与后足评分为８２．３±４．５分，　＊西安市科技局社会发展项目（ＳＦ１５１２－１）　△西安运动创伤医院　与术前比较有明显改善。２１例患者，均得到良好的骨　性融合，融合率达到１００　。　１３６０　讨论　陕西医学杂志２０１５年１０月第４４卷第１０期　果，无需外固定的保护，便可允许早期功能锻炼，同时　可提供融合率。　２　优点与缺点　该入路具有以下优点：①由于踝　踝关节融合的目的是通过手术获得稳定而无痛的　关节，恢复部分踝关节功能。坚强的固定和骨面充分　的接触是保证融合成功的必要条件　］，传统融合方法　关节前方皮肤菲薄，存在神经、血管等重要结构，与前　方切口相比，该入路可避免引起前方血管、神经损伤的　风险；另外，前方切口常常由于胫前诸肌腱的弓弦作　用，易致前方皮缘张力高，造成皮缘坏死、切口感染；②　截除内外踝后，可较好地暴露胫距关节面，便于手术操　失败率较高＿３］。该术式暴露充分，术野清晰，保证关节　面能获得良好的处理；拉力螺钉的加压、内侧锁定接骨　板良好的把持力并辅以外侧腓骨的固定，保证获得良　好的固定效果；截除内踝，既可以获得充足的植骨量，　保证关节高度，又可防止内踝突起造成的不美观和穿　作，提高手术效率；③截除内踝后，不仅可降低内侧切　口的皮肤张力，又可提供植骨所需的骨量，而且避免由　于穿鞋引起的不适。缺点与不足：该方法的缺点是截　鞋引起的不适；将距骨和胫骨远端的外侧面及腓骨远　端的内侧面处理成新鲜骨面，可以提供更大的骨接触　面，有利于外侧骨的形成，将腓骨远端截断并内推，可　除内踝后，造成骨的创面较大，术后渗血较多，我们于　截骨后用骨蜡处理骨创面，可明显减少骨面渗血。　以有效降低皮肤张力，防止出现皮缘坏死。　１　固定方式比较　固定强度不够是造成融合失　败的一个主要原因［４］，只有通过坚强的固定才能提高　融合率。由于长期疼痛、衰老等原因引起的骨质疏　松＿５］，而且由于距骨的可固定空间有限，所以无论空　综上所述，本组２１例患者，均得到良好的骨性融　合，融合率达到１００　９／６，术后未出现皮缘坏死、伤口感染　等并发症，虽为三柱固定，但并未增加患者的经济负担。　参考文献　［１］Ｋｉｔａｏｋａ　ＨＢ，Ａｌｅｘａｎｄｅｒ　ＩＪ，Ａｄｅｌａａｒ　ＲＳ，ｅｔａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｒａｔ—　ｉｎｇ　ｓｙｓｔｅｍｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ａｎｋｌｅ－ｈｉｎｄｆｏｏｔ，ｍｉｄｆｏｏｔ，ｈａｌｌｕｘ，ａｎｄ　心螺钉或者接骨板均无法提供足够的稳定性和骨面之　间满意的加压效果［６］。由于空间有限，往往很难植入　足够数量的空心螺钉，降低了固定效果；锁定接骨板虽　然可以提供更加稳定的固定效果，但对于踝关节来说，　单纯的内侧固定属于偏心固定，且由于距骨的高度限　ｌｅｓｓｅｒ　ｔｏｅｓ［Ｊ］．Ｆｏｏｔ　Ａｎｋｌｅ　Ｉｎｔ，１９９４，１５（７）：３４９—３５３．　［２］　Ｍｏｈａｍｄｅａｎ　Ａ，Ｓａｉｄ　ＨＧ，Ｓｈａｒｋａｗｉ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ　ａｎｄｓｈｏｒｔ　ｔｅｒｍ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　ａｎｋｌｅ　ａｒｔｈｒｏｄｅｓｉｓ　ｕｓｉｎｇ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　制，所以在距骨上最多只能使用２～３枚螺钉固定，这　样限制其固定强度；髓内钉虽然较以上两种固定方式　具有更加优越的力学稳定性　］，可以较好的对抗踝关　节屈伸和内外翻应力，提供早期稳定性，允许早期下地　ｐｌａｔｉｎｇ［Ｊ］．Ｉｎｔ　Ｏｒｔｈｏｐ，２０１０，３４（６）：８３３—８３７．　［３］　Ｂｏｃ　ＳＦ，Ｎｏｒｅｍ　ＮＤ．Ａｎｋｌｅ　ａｒｔｈｒｏｄｅｓｉｓ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｐｏｄｉａｔｒ　Ｍｅｄ　Ｓｕｒｇ，２０１２，２９（１）：１０３—１１３．　［４］Ｈｕｎｔ　ＫＪ，Ｅｌｌｉｎｇｔｏｎ　ＪＫ，Ａｎｄｅｒｓｏｎ　ＲＢ，ｅｔ　ａ１．Ｌｏｃｋｅｄ　ｖｅｒ—　ＳＵＳ　ｎｏｎｌｏｃｋｅｄ　ｐｌａｔｅ　ｆｉｘａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｈａｌｌｕｘ　ＭＴＰ　ａｒｔｈｒｏｄｅｓｉｓ　行走，但存在损伤足底神经血管的危险。我们利用三　柱固定方式行踝关节融合术，不仅提供较好的手术视　［Ｊ］．Ｆｏｏｔ　Ａｎｋｌｅ　Ｉｎｔ，２０１１，３２：７０４—７０９．　［５］　Ｂａｕｍｈａｕｅｒ　ＪＦ，ＭｃＩｎｔｏｓｈ　Ｓ，Ｒｅｃｈｔｉｎｅ　Ｇ．Ａｇｅ　ａｎｄ　ｓｅｘ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｐａｔｉｅｎｔ　ａｎｄ　ｐｈｙｓｉｃｉａｎ－ｄｅｒｉｖｅｄ　ｏｕｔ—　野，而且可提供更加稳定的固定效果，提高了融合率。　三柱固定的手术方法和步骤：处理好关节面后，将踝关　节稳定在融合位置，由胫骨远端向距骨方向斜行钻孔，　ｃｏｍｅ　ｍｅａｓｕｒｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｆｏｏｔ　ａｎｄ　ａｎｋｌｅ［Ｊ￣．Ｊ　Ｂｏｎｅ　Ｊｏｉｎｔ　Ｓｕｒｇ　Ａｍ，２０１３，９５：２０９—２１４．　拧人Ｉ～２枚拉力螺钉，作为中柱进行骨面问加压固　定；内侧用Ｔ型锁定接骨板，在胫骨远端和距骨上分　［６］　Ａｋｒａ　ＧＡ，Ｍｉｄｄｌｅｔｏｎ　Ａ，Ａｄｅｄａｐｏ　ＡＯ，ｅｔ　ａ１．Ｏｕｔｃｏｍｅ　ｏｆ　ａｎｋｌｅ　ａｒｔｈｒｏｄｅｓｉｓ　ｕｓｉｎｇ　ａ　ｔｒａｎｓｆｉｂｕｌａｒ　ａｐｐｒｏａｃｈ［Ｊ］．Ｊ　Ｆｏｏｔ　Ａｎｋｌｅ　Ｓｕｒｇ，２０１０，４９（６）：５０８—５１２．　别置人２～３枚锁定螺钉，作为内侧柱，提供较好的把　持力；利用截下的腓骨作为外侧的固定装置，对骨面进　行加压，它与内侧锁定板配合使用，使得整个胫距关节　形成一个环形固定方式。提供更加坚强的加压固定效　（上接第１３４３页）　［４］　马清敏，李科军，贾志呖．不同切口方式青光眼白内障联　合手术疗效评价［Ｊ］．中国现代医学杂志，２０１２，２２（３５）：　７２—７５．　［７］　Ｒａｍｍｅｈ　Ｓ，Ｐｙｒｃ　Ｊ，Ａｇｒｅｎ　ＰＨ，ｅｔ　ａ１．Ｔ　ｉｏｔａｌｏｃａｌｃａｎｅａｌ　ｆｕｓｉｏｎ　ｕｓｉｎｇ　ｔｈｅ　ｈｉｎｄｆｏｏｔ　ａｒｔｈｒｏｄｅｓｉｓ　ｎａｉｌ：ａ　ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ￣．Ｆｏｏｔ　Ａｎｋｌｅ　Ｉｎｔ，２０１３，３４（９）：１２４５—１２５５．　（收稿：２Ｏ１５　０４—０９）　［６］刘文龙，贾烨，邓勇，等．不同切口超声乳化人工晶状　体植入术治疗高度近视合并白内障的疗效比较［Ｊ］．眼科　新进展，２Ｏ１３，３３（５）：４５７—４５９．　［７］丁娟，马伊，张岩．丝裂霉素ｃ在单切口晶状体超声　Ｅ５］Ｂｅｎｄａ　Ｆ，Ｆｉｌｉｐｏｖａ　Ｌ，Ｆｉｌｉｐｅｃ　Ｍ．Ｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｍｏｄｅｒａｔｅ　ｔｏ　ｈｉｇｈ　ｈｙｐｅｒｏｐｉａ　ｗｉｔｈ　ａｎ　ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅ　ｃｏｌｌａｍｅｒ　ｌｅｎｓ：ｍｅｄｉ—　乳化联合小梁切除术中的应用［Ｊ］．天津医药，２０１２，４０　（１０）：１０４９—１０５１．　ｕｍ—ｔｅｒｍ　ｒｅｓｕｌｔｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｒｅｆｒａｃｔ　Ｓｕｒｇ，２０１４，３０（８）：５２６—３３．　（收稿：２０ｉ４　１２－０ａ）