基础护理操作流程

《基础护理》操作流程

供护理本科使用

编者：沈军

2008年3月

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目录

卧床病人更换床单法―――――――――――――――――――――――－3 静脉输液―――――――――――――――――――――――——――――5 备用床―――――――――――――――――――――――——―――――6 麻醉床―――――――――――――――――――――――——―――――7 大量不保留灌肠―――――――――――――――――――――――——―8 静脉取血―――――――――――――――――――――――——――――9 口腔护理―――――――――――――――――――――――——――――10 穿脱隔离衣―――――――――――――――――――――――——―――11 皮内注射与皮试液的配制――――――――――――――――――――――12 肌肉注射法―――――――――――――――――――――――——―――13 皮下注射法―――――――――――――――――――――――——―――14 手术室刷手规则―――――――――――――――――――――――——―15 无菌技术操作―――――――――――――――――――――――——――16 女病人导尿术―――――――――――――――――――――――——――17 心肺复苏抢救护理程序――――――――――――――――――――—――18 心肺复苏术―――――――――――――――――――――――——―――19 Replace Bedsheet with a Patient in―――――――――――――――――――20 Intravenous Infusion――――――――――――――――――――—――― 21 Prepare Standby Bed――――――――――――――――――――—――― 22 Prepare Anesthesia Bed――――――――――――――――――――—―― 23 Enema――――――――――――――――――――—――――――—――24 Intravenous Phlebotomizing――――――――――――――――――――— 25 Oral Cavity Nursing――――――――――――――――――――—――— 26 Put on and Take off the Barrier Gown――――――――――――――――― 27 Hypodermic Injection and Drug Solution Preparation for Skin Tes t――――― 28 Intramuscular Injection――――――――――――――――――――—――29 Hypodermic Injection――――――――――――――――――――—―― 30 Hand Washing Principles in Surgery――――――――――――――――――31 Aseptic Techniques――――――――――――――――――――—――――32 Urethral Cathererization on Female Patient――――――――――――――― 33 CPR Nursing Process in Emergency―――――――――――――――――― 34

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前 言

《护理学基础》课程，是护理专业学生的基础课程，也是护理专业学生的主干课程。是护理专业的重点课程，主干学科。其主要任务是使学生获得和掌握护理病人员所必须的基本理论、基本知识、基本技能。实验课是培养学生护理技能的重要环节，通过实验课学习和强化操练，培养学生良好的职业素质，较强的护理实践技能、敏锐的观察、分析和判断问题的能力。为后期其他护理专业课程的学习及临床护理打下坚实的基础。在此我们根据姜安丽主编的“十一五”国家级规划教材《新编护理学基础》的内容，结合任课教师上课了解到的学生实际情况编写了这本《护理学基础操作流程图》。

本书在编写、审定过程中，得到重庆医科大学护理学院的领导和专家的热情指导和关怀，在此表示衷心的感谢！限于水平有限，书中难免会有一些疏漏和不成熟之处，敬请广大读者批评指正。

编者

2008年3月

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卧床病人更换床单法

解释→移椅→用物置于护理车上至床旁 协助病人平卧→站床左侧 中单向上卷至病人身下→扫橡胶单 按内折法将棉胎拆成S型 橡胶单搭于病人身上→卷大单 清洁被套铺于棉被上 更换大单 及中单 于病人身下 放松床尾 站床右侧→协助病人左侧卧位 用物准备 枕套、大单、中单、被套、带套床刷 携物至床前 松开右侧橡胶单、中单及底单 取出棉胎，套入清洁被套内 扫床褥→铺大单→对侧向上卷于身下 按S型法整理棉被→取出污被套 将左右两侧齐床沿做成被筒，整理床尾

床头、床尾铺角→塞大单中间部分 于床垫下 更换被套 铺平橡胶单及中单→塞入床垫下 棉被尾端内折平床垫 助病人翻身至右侧→至床左侧 协助病人取舒适卧位 更换枕套 取下污中单→扫橡胶单搭于病人身上 取下污大单于护理车下层→扫床褥→依次铺好 移回桌椅 4

静脉输液

用物准备 注射盘、药物、输液器、止血带、 小垫枕、输液贴、输液架 核对→解释 移输液架 至床前 询问是否排便→初选静脉 检查药物 准备药物 消毒瓶塞→检查输液器 连接输液器→关闭调节器开关 挂输液瓶→排气 放止血带、小垫枕 输液前准备 扎止血带→消毒皮肤→再次排气 嘱握拳→穿刺 见回血再进少许→松止血带→松拳 →松调节器 穿刺 （通畅后）固定 取下止血带、小垫枕→协助病人 取舒适卧位、交待注意事项 操作后整理 整理床单位→分类处理污物→巡视观察 调节滴速→观察→记录 5

备用床（被套法）

移开床旁桌 移椅至床尾→置用物于椅上 翻转棉褥、床垫并清洁→依次铺好 床左侧打开→至床尾 在椅面上操作 至床右侧→枕头开口背门放平 移回床旁桌、椅→查看床单位

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用物准备 大单、被套、枕套、被褥、枕芯于床尾 携物至床前 床右侧打开→床头、床尾分别铺角 铺大单 塞入中间部分→至对侧依次铺好 铺被套 套被套至床尾→系带 套被套 将被盖向内齐床沿做成被筒 同法铺好右侧→棉被尾端折叠于床垫下 套枕套

麻醉床（被套法）

移开床旁桌 移椅至床尾→置用物于椅上 翻转床褥、床垫并清洁→依次铺好 床左侧打开→至床尾 套被套至床尾→系带 15cm内→两侧内折成 下移棉被被筒→尾端内折平床尾 三折棉被于床一侧开口对门

用物准备 大单、被套、枕套、橡皮单2、中单2、 麻醉盘、带套床刷 携物至床前 床右侧铺单→床头、床尾分别铺角 塞入中间部分 床右侧铺橡胶单距床头45-50cm 铺床 上铺中单→同塞入床垫下 另一橡胶单、中单齐床头并塞入床垫下 铺被套 至床对侧→依次铺好 套被套 在椅面上操作 套枕套 至床右侧开口背门→横立于床头 移回床旁桌椅→置麻醉盘于桌上 →移椅于棉被一侧床尾 7

大量不保留灌肠

取1-2%肥皂液或NS500-1000ml 倒入灌肠筒中 测量水温（39℃-41℃） 挂灌肠筒于输液架上（距肛门 40-60cm）→润滑肛管 排气，暴露肛门→插管7-10cm 一手固定肛管，一手开放管夹 嘱病人深呼吸 完毕夹管→放下灌肠筒 取手纸→拔肛管

治疗盘：灌肠筒、弯盘、肛管、手纸、用物准备 棉签、凡士林、橡皮单、巾、一次性塑料手套一双 配液用物：大小量杯、热、凉水、水温计、纱布、1-2%肥皂水或NS 配液 屏风→便器 携物至床前 治疗盘放桌上→移椅放便器 核对→解释→关门窗→档围屏 灌肠前准备 协助病左侧位→臀齐床沿 脱裤至臀下→垫橡皮单、巾 灌肠 取下肛管放于消毒液中浸泡消毒 操作后整理 嘱病人忍耐5-10分钟→给便器或自解 去橡皮单、巾→整理床单位→去围屏→开窗 8

静脉取血

核对→解释 放小垫枕→止血带→初选静脉 准备并检查注射器、针头 系止血带→消毒皮肤 取下止血带、小垫枕→整理床单位 分类处理污物 标本送验

用物准备 注射盘、注射器、针头、止血带、 小垫枕、盛血容器 携物至床前 取血前准备 嘱握拳→穿刺→根据目的决定取血量 取血 嘱松拳→松止血带→拔针→按压 操作后整理 9

口腔护理

用物准备 清洁盘：治疗碗、镊子、止血钳、盐水棉球、弯盘、压舌板、吸水管、纱布 盘外：手电、石蜡油、棉签、漱口液 携物至床前 检查口腔、擦拭口唇 擦试口腔 擦洗牙外面→内面→咬合面→颊部 (由里向外)(先上后下) 上腭→舌面→舌下 漱口→检查 操作后整理 注:每次擦拭只夹一个棉球,由内向外擦.

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穿脱隔离衣

戴口罩→摘手表→卷袖过肘 解腰带打活结→解袖→内塞于肘下 冲双手→刷前臂→手背→手掌 手指→指甲→冲净→擦干

用物准备 衣架、隔离衣、手刷、避污纸、 治疗碗内盛肥皂液 个人准备 手持衣领（清洁面向自己） 穿隔离衣 穿袖→举双手抖袖→系领 系袖 系腰带→操作 刷手 解领 脱隔离衣 退袖 脱下→对齐→清洁面向外挂于半污染区 11

皮内注射与皮试液配制

操作者准备→分别准备药物 去除铝盖中间部分→分别消毒瓶盖 检查1ml注射器、换上6号针头 消毒瓶塞→吸青霉素0.1ml 吸生理盐水0.9ml 摇均匀→弃去0.9ml,排于弯盘内， 剩0.1ml 稀释三次，排去二次 配好皮试液1ml，换上4号针头 手持注射器 整理床单位→说明注意事项 分类处理污物

用物准备 治疗盘内：注射卡，1ml、5ml注射器、针头消毒液、棉签、药物、生理盐水、启瓶器、0.1%盐酸肾上腺素、弯盘 溶药前准备 注入气体2ml→吸生理盐水2ml 溶药 注入“青霉素”密封瓶→摇匀 配制 核对→解释→询问“三史” 注射前 选部位→洒精消毒皮肤 排气→绷紧皮肤 注射 针尖斜面与皮肤呈5℃角刺入 注入0.1ml→出现皮丘→再次核对 拔针→20min后观察结果 操作后整理 12

肌肉注射

操作者准备→核对医嘱检查药物→消毒安瓿或瓶塞 消毒小锯→折断安瓿颈部 检查注射器及针头 核对、解释→备好体位 选择部位→消毒皮肤 排尽气体 整理床单位 分类处理污物

用物准备 治疗盘内：注射卡，药物、5ml注射器及针头、消毒液、棉扦、弯盘 吸药前准备 吸药液 吸药 手持注射器 携物至床前 注射前准备 绷紧局部皮肤→垂直进针 注射 抽视无回血→缓慢注药液 干棉签轻压→拔针→按压→ 观察→再次查对 操作后整理 13

皮下注射法

用物准备 治疗盘内：注射卡，药物、2ml注射器及针头、消毒液、棉签、弯盘 操作者准备→核对医嘱检查药物 →消毒安瓿 吸药前准备 折断安瓿颈部 检查注射器及针头 吸药液 吸药 手持注射器 核对、解释→备好体位 选择部位→消毒皮肤 注射前准备 排尽气体 注射 绷紧局部皮肤→与皮肤呈30~40° 进针→抽视无回血→注射药液 干棉签轻压→拔针按压→ 整理床单位 操作后整理 观察→再次查对 分类处理污物 14

手术室刷手规则

刷手前要修剪指甲，并用肥皂水洗去手、前臂、肘及上臂下半部污垢及油脂。

1．取无菌刷蘸取洗手液，按下列顺序刷洗，不可遗漏：指甲→手指→掌心→手背→腕部→前臂→肘上三寸。（注意甲缘、指缝、腕横纹、肘窝处）

2．第一遍刷完后，用流动水冲掉洗手液，手指朝上肘朝下，水由前臂到肘部流下，手在高位，以免水逆流。

3．第三遍刷完后用无菌毛巾拭干手、臂、不得擦至肘上三寸。洗完毕后，手臂不能下垂，应在胸前保持拱手姿势。不可触及未消毒的物品，否则重新刷手。

4．刷手时间10分钟，共刷3遍。

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无菌技术操作

清洁操作台→清洁治疗盘 剪指甲→洗手 将无菌治疗碗取放于无菌盘内 核对瓶签→检查溶液 按无菌方法打开溶液瓶塞 冲瓶口→倒液于无菌治疗碗内 按无菌方法盖瓶塞→记录开瓶 时间、日期 检查 抓取袋口取一只手套反折部分戴好 抓取袋口→插入另一只手套反折内面 戴好→冲洗滑湿粉

用物准备 无菌物品：持物钳、容器、治疗碗、治疗巾、手套、溶液、方盒、无菌包、浸泡罐 清洁物品：中号治疗盘、弯盘、笔、纸 操作前准备 检查无菌包→解带缠好 铺无菌盘 开包→夹取治疗巾→按原折痕包好 →记录开包时间、日期 扇形打开治疗巾，开口向外 倒无菌溶液 夹取所需无菌用物于盘内 盖好治疗盘→对齐边缘 盖无菌盘 将开口处向上折叠两次→左、右两侧 向下折叠各一次→记录铺盘有效时间 戴无菌手套 反转脱下手套 脱无菌手套 置污物袋内 16

女病人导尿术

解释→关门窗→遮挡 松床尾盖被→仰卧屈膝位→双腿分开 脱对侧裤与浴巾盖近侧腿上 盖被包对侧腿露出外阴 橡胶单、巾垫臀下 无菌盘至两腿之间，打开无菌导尿包 带手套→铺孔巾→润滑尿管 夹出一根尿管备用→左手分开小阴唇 消毒尿道口→对侧小阴唇→近侧小阴唇 →再消毒尿道口 右手持止血钳夹尿管轻插4-6cm 见尿后再插入尿管1cm 放前段尿→协助留无菌中段尿标本 拔出尿管→放弯盘内

用物准备 无菌导尿包：治疗碗2、止血钳1、镊子1、导尿管2、消毒液棉球数个、小杯、石蜡油棉签、弯盘、孔巾。 擦洗用物：无菌治疗碗内盛消毒液棉球、 弯盘、镊子、手套、浴巾。 携物至床前 操作前准备 弯盘置外阴前→左手戴手套或指套 消毒液棉球分别擦洗外阴阴阜→ 大阴唇→小阴唇→尿道口→肛门 消毒液擦洗外阴 污棉球放弯盘 将治疗碗及弯置于床尾 导尿 去孔巾→擦外阴 脱手套→移去治疗盘及橡胶单、巾 操作后整理 协助穿裤→整理床单位 整理用物→记录→送标本 17

心肺复苏抢救护理程序

一、 评估

1．主要依据：意识突然丧失，大动脉博动消失。

2．其他依据：心音消失，血压测不到，叹息样呼吸，随即停止，瞳孔散大，紫绀。 二、抢救程序：心肺复苏术（另附） 三、效果评价

1．有效：能摸到大动脉博动，出现自主呼吸，意识逐渐恢复，瞳孔由大变小，对光反应恢复。

2．无效：不能摸到大动脉搏动，瞳孔散大，无自主呼吸。 四、注意事项

1．进行心肺复苏时，动作要迅速、准确，吹气时暂时停止按压胸部，按压用力要均匀，双手注意不要离开病人胸部。

2．复苏成功后，及时给予病人家属心理支持，做好必要的解释工作。

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心 肺 复 苏 术

cardio pulmonary resuscitation,CPR

呼救并请人通知医生

开放气道 将病人去枕平卧，置于硬板床上或背部垫心脏按摩板

将病人头偏向一侧，清除呼吸道分泌物

用仰头一抬颏法或托下颌法打开气道

基本生命支持

BLS 人工呼吸： 立即进行人工呼吸，第一次吹气时，吹两次

（吹气量：400~600ml/次） 人工循环： 进行胸外心脏按压

按压部位 胸骨下半部（按压部位胸骨中下1/3处）

按压频率 100次/min

按压深度 成人4~5cm；5~13岁儿童3cm；

按压与人工呼吸比：30:2

进一步维持气道通畅，协助医生进行气管插管，用简易呼吸囊或呼吸机辅助呼吸

必要时进行直流电非同步除颤

进一步生命支持 心电监护，密切监测患者的生命体征

ALS 建立静脉通道，必要时进行深静脉穿刺，遵医嘱合理使用药物

如肾上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠等

尽快纠正脑缺氧，呼吸机给予机械通气

长期生命支持 予高压氧治疗及低温疗法，一般保持正常体温 PLS 遵医嘱应用脱水剂、利尿剂、糖皮质激素改善脑代谢促进剂

维持水电解质及酸碱平衡

详细记录抢救经过

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