CT引导下蝶腭神经节低温等离子消融术治疗蝶腭神经痛

王琦;倪家骧;杨立强

【摘 要】目的 观察CT引导下蝶腭神经节低温等离子消融术治疗蝶腭神经痛的有效性及安全性.方法 对37例蝶腭神经痛患者行CT引导下蝶腭神经节低温等离子消融术,记录术后24 h、7天、1个月、3个月、6个月时疼痛视觉模拟量表(VAS)评分及数字量表(NRS)评分,评价治疗效果,并计算术后面部麻木发生率,观察术后不良反应发生情况.结果 术后24 h、7天、1个月、3个月、6个月时,VAS评分均较术前显著降低(P均＜0.01),治疗有效率分别为89.19％(33/37)、97.30％(36/37)、100％(37/37)、100％(37/37)及100％(37/37),术后面部麻木发生率分别为67.57％(25/37)、54.05％(20/37)、29.73％(11/37)、8.11％(3/37)及5.41％(2/37),未见重度麻木者.术后24 h,18例(18/37,48.65％)出现面部血肿,3例(3/37,8.11％)发生体位性低血压,经对症处理后均于72 h内缓解;未发生其他不良反应.结论 CT引导下蝶腭神经节低温等离子消融术治疗蝶腭神经痛安全有效. 【期刊名称】《中国介入影像与治疗学》 【年(卷),期】2019(016)007 【总页数】4页(P391-394)

【关键词】神经痛;导管消融术;体层摄影术,X线计算机;影像引导;蝶腭神经节 【作 者】王琦;倪家骧;杨立强

【作者单位】首都医科大学宣武医院疼痛科,北京 100053;首都医科大学宣武医院疼痛科,北京 100053;首都医科大学宣武医院疼痛科,北京 100053

【正文语种】中 文

【中图分类】R745.7;R814.42

蝶腭神经痛(sphenopalatine neuralgia， SPN)亦称睫状神经痛、翼腭神经痛、丛集性头痛或Sluder综合征，发病率约0.4/1 000～0.8/1 000，典型症状为局限于单侧的眶、顶、颞部爆发性、丛集样头痛，发作时常伴同侧自主神经症状[1]。SPN的发病机制尚不明确，临床表现复杂多样，对其治疗策略存在较大争议。本研究对SPN患者行CT引导下蝶腭神经节低温等离子消融术，评价其有效性及安全性。 1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年7月—2018年5月于我院接受CT引导下蝶腭神经节低温等离子消融治疗的37例SPN患者，男13例，女24例，年龄29～63岁，平均(46.4±8.0)岁；病程5～24年，平均(17.11±4.70)年，术前疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)评分为(7.22±1.29)分；发病部位为左侧16例，右侧18例，双侧3例。纳入标准：①符合国际头痛协会(international headache society， IHS)SPN诊断标准[2]；②保守治疗无效或无法耐受治疗不良反应；③既往未接受蝶腭神经节毁损性手术治疗，未合并面部感觉及肌力障碍；④能够配合术后门诊复查及电话、信件随访。排除标准：①颅内占位等任何原因导致的继发性SPN；②高龄或罹患精神心理疾病；③不适合接受手术或CT引导者。 1.2 仪器与方法 采用上海联影uMI510 96环光导PET/CT机为引导设备，管电压120 kV，管电流320 mAs，层厚1 mm，层间距1 mm，由同一术者完成37例治疗。对3例双侧SPN患者选取优势侧(发作频率较高和/或发作较严重侧，由患者指定)进行毁损。嘱患者仰卧于CT扫描床，保持头部端正、左右对称，术中避

免移动头部。采用CT引导下颧弓下入路进行穿刺，于患侧颧弓表面粘贴栅栏样金属定位条，以1 mm层厚进行CT断层扫描(图1A)，根据CT扫描结果确定穿刺点、穿刺路径及深度(图1B)，并行体表标记。面部常规消毒、铺巾后，以1%利多卡因对穿刺点行局部浸润麻醉，采用一次性低温等离子穿刺套管缓慢进针，进针深度不超过CT扫描确定的穿刺深度。穿刺过程中行多次CT扫描，以修正穿刺方向和深度。确认穿刺套管位置满意(图2)后，放入低温等离子刀头，连接低温等离子手术主机。给予患者面罩加压吸氧，同时静脉推注丙泊酚1.5～2.0 mg/kg体质量全身麻醉，待其意识消失后设置电切强度为二档，以匀速旋转刀头行低温等离子消融，消融时间30 s。消融结束后拔除刀头和穿刺套管，无菌敷料粘贴穿刺点。 1.3 观察指标 分别于患者术后24 h、7天、1个月、3个月及6个月时行疼痛VAS评分及数字量表(numerical rating scale, NRS)评分。对VAS评分行加权处理，得到VAS加权值(VAS-weighted value, VAS-WV)；VAS-WV=(A-B)/A，其中A为术前基线VAS评分，B为随访时间点VAS评分。根据VAS-WV结果将治疗效果分为“治愈”“缓解”“无效”，VAS-WV≥75%为治愈，50%≤VAS-WV<75%为缓解，VAS-WV<50%为无效，治愈及缓解视为有效。以NRS评价患者面部麻木程度，0分为无麻木，1～3分为轻度麻木，4～6分为中度麻木，7～10分为重度麻木，计算术后面部麻木发生率。观察并记录患者术后随访期间面部血肿、视力障碍、体位性低血压及颅内感染等不良反应。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。符合正态分布的计量资料以±s表示；各时间点VAS评分、NRS评分总体比较采用单因素方差分析，两两比较采用Dunnett t检验。P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果

对37例SPN患者均顺利完成手术，并随访6个月。术后24 h、7天、1个月、3个月及6个月VAS评分分别为(2.43±0.99)、(2.08±0.86)、(1.76±0.76)、

(1.41±0.83)及(0.86±0.63)分，均较术前降低(t=20.26、19.30、25.47、23.47、27.62，P均<0.01)，总体比较差异有统计学意义(F=243.46，P<0.01)。术后各时间点治疗有效率分别为89.19%(33/37)、97.30%(36/37)、100%(37/37)、100%(37/37)及100%(37/37)，见表1。

术后24 h、7天、1个月、3个月及6个月NRS评分分别为(1.35±1.27)、(0.97±1.04)、(0.32±0.53)、(0.08±0.28)及(0.05±0.23)分，总体比较差异有统计学意义(F=149.05，P<0.01)；术后7天及1、3、6个月NRS评分均较术后24 h降低(t=2.28、5.36、6.02、6.23，P=0.03、<0.01、<0.01、<0.01)。术后各时间点面部麻木发生率分别为67.57%(25/37)、54.05%(20/37)、29.73%(11/37)、8.11%(3/37)及5.41%(2/37)，未见重度麻木者(NRS 7～10分)，见表2。 表1 不同随访时间SPN患者治疗效果(例，n=37)时间点治愈缓解无效术后24h11224术后7天16201术后1个月22150术后3个月26110术后6个月3340

术后24 h，18例(18/37，48.65%)患者出现面部血肿，给予局部加压及冷敷后均于术后72 h内完全消退，未发现持续血肿及进行性加重病例；3例(3/37，8.11%)患者发生术后体位性低血压，严格卧床休息48 h后均恢复。术后均未发现视力障碍、颅内感染等不良反应。

表2 不同随访时间SPN患者面部麻木程度(例，n=37)时间点无麻木轻度中度重度术后24h122230术后7天171910术后1个月261100术后3个月34300术后6个月35200 3 讨论

SPN被认为是最痛苦的原发性头痛性疾病之一。对于一些发作性SPN患者，预防性用药可降低其发作频率，但慢性SPN往往对药物治疗反应不佳，影响患者生活质量[3]。治疗SPN的传统方法包括口服药物、蝶腭神经节激素注射、化学药物毁

损神经、γ刀放射治疗以及开放性手术切断神经等[4]，当药物治疗失败时，可考虑行有创治疗。近年来，蝶腭神经节射频热凝术[5-6]、下丘脑电刺激[7]、深部脑刺激[8]、肉毒素注射[9-11]等新方法不断涌现。本课题组前期研究[5]表明，蝶腭神经节射频热凝术可有效治疗SPN，但患者术后上颌神经支配区麻木发生率较高，术后3天、1个月及6个月麻木发生率分别为75%、62.5%及25%，原因可能在于上颌神经走行于翼腭窝表面，与蝶腭神经节解剖位置相邻，术中不完全可控的、弥散的射频热凝能量导致上颌神经热损伤。

本研究采用CT引导下蝶腭神经节穿刺，并以低温等离子作为毁损工具。低温等离子消融时不依赖热效应，而是通过100～500 kHz高频电场的振荡，在刀头表面1 mm范围内生成低温等离子体层。低温等离子体层可打断分子键，消融神经组织，阻断疼痛信号传导，同时还具有低温皱缩凝固功能。在凝固过程中，低温等离子体层阻断传导温觉、痛觉的细纤维，而对传导触觉的粗纤维影响较小；故与射频热凝术相比，低温等离子消融术在阻滞痛觉信号传导的同时不产生明显麻木。本研究中，37例SPN患者术后各随访时间点VAS评分均较术前显著降低，且基于VAS评分的疗效评价表明，术后24 h有效率为89.19%(33/37)，术后7天有效率为97.30%(36/37)，术后1、3及6个月时有效率均为100%(37/37)；提示蝶腭神经节低温等离子消融能够有效缓解SPN患者疼痛。本研究结果显示，术后24 h、7天、1、3、6个月患者面部麻木发生率分别为67.57%(25/37)、54.05%(20/37)、29.73%(11/37)、8.11%(3/37)及5.41%(2/37)，且各随访时间点均无重度麻木发生，提示在6个月的随访期内，蝶腭神经节等离子消融术后麻木发生率较低，与既往研究[12-14]结果相符。

图1 患者男，52岁，右侧SPN，行CT引导下蝶腭神经节低温等离子消融术 A.CT示翼腭窝及体表粘贴的金属定位条(箭)； B.根据头颅CT结果标记穿刺点及穿刺路径，并计算穿刺深度 图2 患者女，43岁，左侧SPN，行CT引导下蝶腭

神经节低温等离子消融术，CT示穿刺套管及低温等离子刀头进入指定部位 本组37例SPN患者术后24 h面部血肿发生率高达48.65%(18/37)，而本课题组前期射频热凝治疗SPN研究[6]显示无血肿发生，考虑原因可能为低温等离子穿刺套管的直径明显大于射频穿刺套管直径，对软组织和邻近血管结构损伤相对较重。本组对术后出现面部血肿的患者给予局部加压及冷敷治疗后，血肿均于术后72 h内完全消退，未发生持续血肿及进行性加重病例。术后24 h时3例患者发生体位性低血压，嘱患者严格卧床48 h后均缓解，未发生持续低血压病例。术后其他随访时间点均未发现其他手术并发症，提示CT引导下蝶腭神经节等离子消融术治疗SPN较安全。

综上所述，CT引导下蝶腭神经节低温等离子消融术治疗SPN安全有效。但本研究为非随机对照研究，病例数较少、随访时间较短，有待进一步完善。 [参考文献]

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