(_____________)____民初____号
原告：______________，____。
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被告：______________，____。
____
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
原告_______________与被告___________________(写明案由)一案，本院于_____________年__________月__________日立案后，依法适用简易程序。
_____________年__________月__________日，_______________提出异议认为，____(概述不宜适用简易程序的事实和理由)，本案不宜适用简易程序。(法院依职权发现不宜适用简易程序的，不写)
本院经审查认为，____(写明不宜适用简易程序的情形)，本案不宜适用简易程序。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十三条规定，裁定如下：_________________
本案转为普通程序。
审判长_______________
审判员_______________
审判员_______________
_____________年__________月__________日
(院印)
本件与原本核对无异
书记员_______________
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