根本原因分析尋找近端原因與根本原因確認

根本原因分析:尋找近端原因與根本原因確認呂立醫師臺大醫院小兒部兒童胸腔加護科主任臺大醫院品質管理中心顧問醫師財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會台灣病人安全通報工作小組委員近端原因(Proximate cause)與根本原因(Root cause)之差異近端（直接）原因指造成事件中較明顯或較易聯想到（最接近）的原因。根本原因則是找出事件的潛在錯誤，也可說是造成近端原因的原因，即是組織中系統的問題。1近端原因直接原因First “Why” Questionto identify the proximate (direct) causes:“ Why did the event happened?”2近端原因原因三問Underlying Causes: allows the proximate cause to occurWhich processes were involved?(Brainstorming, Fishbone diagram)What are the steps in the process, as designed(Flowchart, Brainstorming), as routinely performed, as occurred(Flowchart)?Which steps were involved in, or contributed to, the event? (Fishbone diagram, Change analysis)近端原因原因再三問:預防措施PreventionWhat is currently done to prevent failure at this step? (Flowchart)What is currently done to protect against a bad outcomeif there is a failure at this step?What other areas or services are affected? (Brainstorming) Ref. Compare to written P&P3近端原因分類架構病人因素個人因素工作因素溝通因素團隊及社交因素教育訓練因素設備及資源因素工作狀況因素機構及政策因素4病人因素臨床狀況: 嚴重度、合併症、可治癒性、複雜度生理條件: 營養狀況、睡眠、體力等心理條件: 壓力、動機、精神疾病等社會條件: 文化、語言、生活態度、適應能力等人際關係: 病醫關係、病友關係、家庭關係個人因素生理層面: 健康情形、生理障礙、疲憊度心理層面: 壓力、精神疾病、心智問題、認知與動機社會層面: 家庭問題、工作生活問題人格層面:缺乏自信或過度自信5工作因素工作指引和標準作業: 缺乏、過時、不清楚、不易執行等決策支援模式:不易取得資源、資訊不足、缺乏指導者工作或流程設計:缺乏、過時、不清楚、不易執行等溝通因素口頭溝通: 語意不清、傳達不當、未傳至對的人書面溝通: 不易取得、不易辨識、紀錄不全、未及時傳給對的人其他溝通: 肢體語言解讀問題6工作狀況因素行政支援條件工作環境設計環境條件人力資源工作負擔時間因素團隊因素個人角色: 工作任務、個人定位領導統馭: 領導能力、工作分配、權利義務團隊氣氛: 對新人的支援、對異常事件的反應、對衝突的處理、成員間的協調合作7教育訓練因素個人能力勝任度: 知識、熟練、經驗、品質、評核指導者合適性教育訓練可近性: 教育訓練合適性: 內容、目標、方式、時間設備資源因素訊息: 明顯、清楚、正確、無干擾硬體: 大小、安全、穩定、維護位置: 使用、儲存操作: 標準化、使用者導向、易於操控8機構及政策因素組織架構: 官僚架構、權責不清優先性: 安全、財務、評鑑外部風險:外包、設備租借、兼職人員等安全文化:通報、遵從性、領導風格問句導向之原因查核表Q1：此事件關係到病人評估嗎？Yes 人為因素-溝通Q2：此事件關係到員工訓練或員工能力嗎？Yes 人為因素-知識技能Q3：此事件關係到設備或設備使用方法嗎？Yes 設備因素與人為因素-知識技能Q4：此事件關係到資訊缺乏或資訊不足？Yes人為因素-溝通9問句導向之原因查核表Q5：此事件關係到溝通嗎？Yes 人為因素-溝通Q6：此事件關係到適當政策、指引或程序嗎？Yes 政策指引因素Q7：此事件是因為安全機制或保障病人、人員或儀器等屏障、設計的失當嗎？Yes 安全機制因素Q8：此事件關係病人特質嗎？Yes 病人因素近端原因檢核表舉例10近端原因依失敗型態分類Procedure related failureTraining related failureEquipment related failureProcedure Related FailuresFlawed processesMaybe a cause of errorFailure to follow a define proccessWhy wasn’t the process followed?22112324122513Prune the List of Root CausesPrune 修剪、裁減Is it actually a true cause?If we fix the problem, will it recur in the future?If the problem is a root cause, how does it explain what happened ?Confirm Root Causes and Consider their InterrelationshipsUsually identify more than one root cause4-6 root causes for each sentinel eventInterrelationshipConsider an objective reviewIdentify all root causes are essentialLess than four root causes is ideal14確認根本原因•很少能直接認定哪一個可能原因為根本原因•先找出最有可能的可能原因(most likely possible cause)–比其他可能原因更能解釋發生偏差的原因•哪一個可能原因有最少的假設?•哪一個可能原因有最合理的假設?•哪一個可能原因有最簡單的假設?確認根本原因從系統因子中篩選出根本原因篩選標準：可問以下問題，辨別是根本原因還是近端原因：當此原因不存在時，問題還會發生嗎？若原因被矯正或排除，此問題還會因相同因子而再發生？原因矯正或排除後還會導致類似事件發生？答「否」者為根本原因，答「是」者為近端原因。(JCAHO, 2003)15確認根本原因(三)能清楚看出與偏差的”因果關係”儘量不要用負面的字眼,而是客觀地描述人為的因素應可再進一步追溯原因溝通、知識技術、教育訓練、程序流程的差異亦可再進一步追溯原因程序、安全機制、工作環境、教育訓練流程執行的偏差,可進一步探討是否原來的設計造成的結果(自始偏離)確認根本原因有時可能無法直接確認根本原因為哪一個可能原因，則必須仰賴假設可透過觀察、實驗或改善與監測來確認根本原因反轉變化亦是確認根本原因的方法之ㄧ一件事件可能有不只ㄧ個的根本原因16RCA原因尋找工具•魚骨圖Fishbone Diagram•原因樹Why TreeFishbone Diagram•適用於複雜問題的分析•有系統的詳細列出所有與事件相關的因素•通常需再配合其他工具找出優先順位17魚骨圖病人因素臨床狀況：嚴重度、合併症、複雜度生理條件：營養狀況、睡眠、體力心裡條件：壓力、動機、精神疾病社會條件：文化、語言、生活態度、適應能力人際關係：病醫關係、病友關係、家庭關係18魚骨圖局部Fishbone Diagram 溝通因素工作因素教育訓練因素手術部位記指引沒寫清楚操作指南對左右膝置換術號看不到的步驟是一樣的指引未標明應由哪兩位人員做手術報到確認工作.開刀房對右腳及左腳的手術準備是一樣的開刀部位辨識錯誤團隊成員常一起工作，工作氣氛是輕完成連續好幾病人可能脫下鬆且彼此有信任感台刀是常見的手術部位上的工作超荷情形襪子而把標示連續多日的滿檔工作，弄掉且沒有休息時間，使有些人感到疲倦。團隊及社交因素工作狀況因素病人因素個人因素19Why Tree•協助尋找根本原因的常用工具•適用於解決明顯、簡單、不複雜的問題•易學、易教•通常使用3 –5 –7 whys20案例•一名三歲幼童預接受心臟超音波檢查，因病童躁動故預先給予鎮靜麻醉藥物chloral hydrate syrup ，住院醫師查詢藥典得知標準劑量25mg/kg ，但因藥瓶外包裝僅標示10% ，故認為10mg/ml開立醫囑為14ml ，導致病人四肢發紺，嗜睡。小朋友因為藥物過量導致呼吸抑制急救Why住院醫師開立處方過量Why對於藥物不熟悉誤以為每毫升含量為10毫克Why藥品外包裝未明確標示含量Root cause21WHY?原因樹分析(Why tree analysis)22Root Cause TreeNI: Needs ImprovementNTUHRCA 8 Steps【Step 1】問題發生了，確立問題【Step 2】組成任務團隊【Step 3】還原現場：了解發生什麼事？【Step 4】定義問題：哪些問題與背後的問題？【Step 5】找出近端原因【Step 6】確認根本原因【Step 7】設計並執行改善行動【Step 8】衡量改善成效23根本原因分析報告五、近端原因問題：近端原因：以近端原因檢核表或魚骨圖篩選出近端原因為：根本原因分析報告六、根本原因歸納Why Tree，根本原因如下：24敬請指教25