难治性胃-十二指肠溃疡的相关因素分析与对策

・４８・　中国现代药物应用２０１０年３月第４卷第５期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍ０ｄ　Ｄｒｕｇ　Ａｐｐｌ，Ｍａｒ　２０１０，Ｖｏ１．４，Ｎｏ．５　患者的耐药率分别为１２例（１１．５３％）和８例（１４．８１％）；两　组比较差异有显著性。　４讨论　性。是唯一被美国ＦＤＡ批准的妊娠安全性分类Ｂ级的核苷　类似物（其他均为Ｃ级）。　本研究结果显示替比夫定作为一种新型的强效核苷类　抗病毒药物，在慢性乙肝的治疗中具有独特的特点和优势，　它不仅可以有效地抑制ＨＢＶ复制，达到更高的ＨＢＶＤＮＡ转　阴率、ＨＢｅＡｇ血清转换率和ＡＬＴ复常率，其耐药性更低。对　替比夫定治疗４８周安全性分析显示，其不良事件发生率与　拉米夫定相似，主要是恶心、头痛、头晕、血肌酸激酶（ＣＫ）升　高，但绝大多数ＣＫ升高患者无明显的症状。　参考文献　［１］刘中景，熊曼琪，李赛美，等．小柴胡汤体外抗ＨＢＶ及其组方机　理的实验研究．中国中医基础医学杂志，２００１，０６：６６－６７．　替比夫定是一种合成的胸腺嘧啶核苷类似物，具有强而　选择性地抑制乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸聚合酶的活性。　替比夫定可被细胞激酶磷酸化，转化为具有活性的三磷酸盐　形式，三磷酸盐在细胞内的半衰期为１４　ｈ，替比夫定－５　一三磷　酸盐通过与ＨＢＶＤＮＡ聚合酶的天然底物－胸腺嘧啶＿５　一三磷　酸盐竞争，抑制该酶活性，替比夫定＿５　一三磷酸盐渗入病毒　ＤＮＡ可导致ＤＮＡ链合成终止，从而抑制ＨＢＶ复制。替比夫　定同时是ＨＢＶ第一条链与第二条链合成的抑制剂，而且对　第二条链的抑制作用更加明显…。替比夫定有强大的抗　ＨＢＶ活性，体外实验提示在传染了ＨＢＶ的人肝癌细胞系中　替比夫定的半数有效浓度（ＥＣ５０）为（０．１９．４－０．０９）ｔｘｍｏｌ／Ｌ，　［２］　斯崇文．慢性乙型肝炎的抗病毒治疗．中国医学论坛报，２０００：　１７８．１７９．　提示替比夫定具有较好的抗ＨＢＶ作用　。临床毒理学研究　未显示诱导基因突变及致癌变；未显示致畸性或线粒体毒　难治性胃一十二指肠溃疡的相关因素分析与对策　荆、健　【摘要】　胃一十二指肠溃疡的治疗方法较多，但治愈率并不高。本文通过对其难治性的原因分析　后，并提出了个人的见解，总结了一些确有成效的对策，在临床上获得了较为满意的疗效。　【关键词】　难治性；消化性溃疡；原因；对策　胃溃疡（ＧＵ）和十二指肠溃疡（ＤＵ）总称为消化性溃疡，　是人类的常见病，呈世界性分布，约１０％的人口一生中患过　识。现代社会，各行各业竞争较改革开放前不知增加了多少　倍，日本消化性溃疡的发病率在全球排列榜首。大量的临床　观察资料表明，长期精神紧张、焦虑或情绪波动容易患消化　性溃疡，溃疡愈合后再遭受精神应激时，溃疡又容易复发，伊　此病。２０世纪后，该病的发病率逐步上升，发达国家较高，我　国南方高于北方，城市高于农村。近２Ｏ年来，ＤＵ的发病率　有上升趋势。笔者十余年来对此病的难治性进行了一些研　究，现报告如下。　１根除幽门螺杆菌（Ｈｐ）不彻底　１．１根除Ｈｐ用药不规范　虽然众所周知根除Ｈｐ在治疗　拉克战争期间，美国士兵溃疡的发病率大为升高即是例证。　应激和心理因素可通过迷走神经机制影响胃、十二指肠分　泌、运动和黏膜血运的调控。　１．５老年人消化性溃疡　消化性溃疡中的重要性，但在整个治疗过程中能真正坚持根　除Ｈｐ的三联治疗方案的患者并不多，坚持四联疗法的患者　１．５．１症状缺乏特异性　近十余年来，老年人消化性溃疡　的发病率呈上升趋势　Ｊ，因老年人该病的临床表现极不典　型，无症状或症状不明显者比例较高，加之老年人各系统脏　更是廖廖无几，这与部分医务人员消化专业知识有欠缺之　外，还与患者嫌服药麻烦有一定关系。　１．２根除Ｈｐ时忽视了其耐药方面的考虑…：根据有关资料　表明，Ｈｐ已对多种抗生素产生了耐药性，其中大环内酯类药　物中克拉霉素的耐药率为１０％～２０％，硝基咪唑类中甲硝唑　最高，为１０％～７０％，１３－内酰胺类中的阿莫西林耐药性新近　出现，但巴西报道说其达２９％，喹诺酮类以环内沙星为代表，　器功能衰退，感觉泛化，疼痛更加无规律，而食欲下降、恶心、　呕吐、体重减轻、贫血等症状却比较突出，老年人本身及家属　多不同意胃镜等检查，增加了该病的诊断难度。　１．５．２思想上麻痹大意：随着经济的发展，人民物质生活水　平得到稳步提高，人的健康意识也得到加强，但多数人只注　意到心肺疾病等老年性疾病，很少有人认识到消化系统疾病　其耐药率也达１０％，随着该病耐药率的逐步提高，给消化性　溃疡的治愈增加了难度。　在老年人中同样重要，甚至部分医务人员也存在这一认识上　的误区，使得此病在老年人中的诊治产生了空白。　１．５．３其他因素老年人往往有多系统慢性疾病缠身，如　肌肉、关节疾病等，要长期服用非甾体抗炎药（ＮＳＡＩＤ），而长　期服用ＮＳＡＩＤ可诱发消化性溃疡，妨碍溃疡的愈合，增加溃　疡的复发和出血、穿孑Ｌ等并发症的发生率。在美国约５％的　ＤＵ和２５％的ＧＵ与长期服用ＮＳＡＩＤ有关；此外，老年人经常　忘记按时服药，少数老年人还认为长期服用西药有害健康而　干脆故意不按时服药，这都是此病在老年人中难以治愈的原　因之一。　１．３不能随时追踪观察患者的病情变化　消化性溃疡的临　床表现多种多样，除少数具有较为典型的症状外，多数轻重　不一，有些根本就没有临床症状，甚至以出血、穿孔等并发症　而首发。部分患者服药后，自感症状减轻或消失，便以为用　药有效，加之消化性溃疡多数并不危及生命，胃镜复查又不　愿意接受，于是，自认为基本治愈而自行停止用药，从而错过　了治疗的最佳时机，给病情的完全康复增加了人为的困难。　１．４应激与心理因素急性应激可引起应激性溃疡已是共　１．６球后溃疡作者单位：１５５１００黑龙江省双鸭山煤炭总医院　指发生于十二指肠球部以下的溃疡，多发　生在十二指肠乳头的近端，ｘ线与胃镜检查往往出现漏诊。　２０１０年３月第４卷第５期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｏｄ　Ｄｍｇ　Ａｐｐ１．Ｍａｒ２０１０．Ｖ０１．４．Ｎｏ．５　・４９・　因该病夜间疼痛与背部放射痛更为明显，必然给此病的诊断　带来一定困难，从而不利于治愈；其次，该病对药物治疗也不　理想，易并发出血，成为该病难治的第二个原因。　１．７幽门管溃疡幽门管溃疡也常缺乏典型溃疡的周期性　与节律性疼痛，胃酸增多显著，而且对抗酸药反应又较差，既　往在治疗胃酸方面没有特别加强用药，质子泵抑制剂（ＰＰＩ）　在部分地区尚未得到普及推广应用，故也是难治性溃疡原因　之一。　理素质可抵抗各种致病因子的侵袭，随着医学模式的根本改　变，人们更加以饱满的心态去面对各种挑战。　１．１１重新认识此病在老年人群中的严重危害性首先是思　想上高度重视，尤其是广大医务人员。其次，要有爱心，要多　关心，帮助老年人规律服药，对同时患有多种疾病的老年人，　可考虑中西医结合治疗　Ｊ。　１．１２对于球后溃疡，幽门管溃疡等几种特殊位置的溃疡　首先要加强检查，仔细发现，注意相关鉴别诊断，减少漏诊、　１．８坚持规范用药，按规律服药，兼顾耐药菌，彻底根除Ｈｐ　误诊；其次是做好患者的思想工作，坚持治疗。　目前多主张以ＰＰＩ为基础和胶体铋剂为基础的三联疗法两　大类，替硝唑抗Ｈｐ作用强，Ｈｐ不易产生耐药性，可代替甲硝　参考文献　唑；初次治疗挫败后，可用ＰＰＩ、胶体铋剂合并两种抗菌药物　［１］黄德强．Ｈｐ耐药机制的研究进展．中国实用内科杂志，２００４，　的四联疗法。　２４（１）：５４－５５．　１．９及时追踪观察病情变化，不能仅根据症状得到改善后　［２］　潘新增．老年消化性溃疡１１２例临床分析．中国医师杂志，　就立即停药治疗期间要复查胃镜。Ｈｐ阳性者，在抗Ｈｐ治　２００４，４（９）：３７—３８．　疗结束后再给予２～４周抑制胃酸分泌治疗；Ｈｐ阳性溃疡　［３］　何太清，耿为民．中西医结合治疗老年人消化性溃疡６０例．　者，ＤＵ疗程不少于４～６周，ＧＵ不少于６～８周。　航空航天医药，２００７，１８（１）：２６．２７．　１．１０尽量减少或消除精神心理因素的负面影响良好的心　１５４例甲状腺手术治疗临床分析　彭文涛　【摘要】　目的　通过对甲状腺次全切除术治疗甲状腺功能亢进的疗效观察和病因分析，探讨效果　好、并发症少、管理方便和行之有效的预防、治疗甲状腺功能亢进的措施。方法选取本院１９９８年１月　至２００８年６月甲状腺次全切除１５４例治疗甲状腺功能亢进的效果进行观察分析。结论　甲状腺次全　切除术是一种很好的治疗甲状腺功能亢进疾病的手术方法，在基层值得推广。　【关键词】　甲状腺；次全切除；疗效观察；病因分析　甲状腺疾病比较常见，且发病率有逐年上升的趋势。药　切除甲状腺组织３５—１２０　ｇ。　物治疗、１３１　Ｉ治疗等方法很多，手术治疗仍是有效的方法之　１．８经病理证实的出院诊断弥漫性甲状腺肿伴甲亢１０７　一，在基层颇受欢迎。笔者１９９８年１月至２００８年６月因甲　例，结节性甲状腺肿伴甲亢４５例，滤泡性甲状腺癌伴甲亢　状腺功能亢进做甲状腺次全切除１５４例，在术前准备、手术　２例。　方式、麻醉选择、治疗效果、病因探讨方面进行了观察分析，　２效果评价　现总结如下。　１５４例受术者均痊愈出院，切口一期愈合。住院时间最　１资料与方法　短７　ｄ，最长１６　ｄ，平均住院９　ｄ。引流管在２４　ｈ左右拔除，２４　１．１　一般资料本组病例１５４例，男２９例，女１２５例，年龄　ｈ后一般能下床活动，无１例切口感染及并发症。随访最短　１８～５５岁。农村人口９６例，占６２．３％，城镇人口５８例，　８个月，最长ｌＯ年余，术前症状消失，恢复正常工作，医患满　占３７．６％。　意率高。２例转上级医院化疗随访资料不齐。　１．２文化程度初中及以下６５例，高中及中专７７例，大专　３讨论　及以上１２例。　３．１男女患病率有明显的差异本组为１：４．２８，与文献上报　１．３发病至手术时间７个月～９年不等。　道相吻合。本病的发生与女性性腺功能变化有密切关系，是　１．４发病前两年至手术前工作居住情况　１５４例中有１２５　雌激素紊乱的结果。　例离开原居住地外出打工，１～３年８９例，４—８年３５例，每　３．２发病原因具有特异性本组农村人口９７例，城镇人口　年在外地均为９个月以上，其中珠三角最多，占８５例。　５７例。高中及以下文化１４１例，大专及以上１２例。外出务　１．５诊断标准、术前准备根据甲状腺功能亢进症的外科　工人员１２４例。说明文化程度低、社会适应能力差；外出务　治疗方法…，常规检查、诊断明确，适宜手术而无禁忌证　工，人地生疏，居住简陋，缺乏安全感；为找工作而焦虑，找到　者　，门诊用他巴唑、卢戈氏液、心得安做术前准备，待ＢＭＲ　工作后由于两地文化、语言的差异，交流困难，加之无技术特　正常后住院施术。　长，工作紧张和劳累，休息、睡眠和营养不足，导致机体免疫　１．６麻醉选择采用颈丛麻醉加局麻为主的麻醉方式，１２　功能低下，内分泌紊乱而发病率上升。　例为气管插管全麻。　３．３手术安全性高、术后并发症少本组１４１例采取颈丛　１．７手术方式全部采用低位切口，行甲状腺次全切除术，　麻醉加局麻为主的麻醉方式，能达到满意的效果，术后恢复　良好，没有发生大出血、甲状旁腺损伤、喉上神经和喉返神经　作者单位：１６４０００黑龙江省北安市第一人民医院　损伤致声音嘶哑、呛咳，术后没有发生甲亢危象。２例术后