姓名 家庭住址 联系电话 实习详细 地 址 性别 班级 学号 省 市（县） 乡（镇） 村 本人 工地 实习单位概况 1、实习单位名称： 2、隶属（国有、集体或者私企）： 3、车间或者班组： 4、主要产品或者工作任务： 5、实习任务： 6、其他 接 收 单 位 意 见 签字 （盖章） 年 月 日 1、 接收单位负责人签字、盖章后于实习寄（交）回学校（此表必须经实习指导老师审核批准后，学生方可离校实习）。 2、学校联系人：河南城建学院 电气与电子工程系 （指导老师）收 （邮编：）467036 3、联系电话必须注明：家庭、本人、工地、或者工地实习指导人（姓名）电话。 4、将工地交通路线图画在此背面。 工地实习指导人（姓名） 备 注
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