学校名称：姓名家庭住址类别（在对应选项打“√”）性别联系电话身份证号码个人及家庭成员若是“三类人员”，在对应选项打“√”家庭成员中有来自武汉、湖北、华南海鲜市场人员个人及家庭成员到过武汉、湖北、华南海鲜市场或与来自上述地区的人员有过亲密接触教师学生临聘人员个人及家庭成员层确诊或隔离观察本人签字所在村（社区）村医（社区医生）签字（盖章）乡镇（街道）包村干部签字学生家长签字所在村（居委会）签字（盖章）说明：1.此表由本人填写。 2.签字（盖章）即视为同意填表人及家庭成员身体健康。 3.此表是入校必带手续之一。
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容