长防质 施2010－16
工程名称： 验收日期： 共 页，第 页 分项工程名称： 项目经理： 施工执行标准名称及编号： 隐蔽部位(轴线﹑标高) 套管∕管 道类别 数量 施工单位全数检查情况及说明 监理（建设）单位验收意见 分部工程名称： 施工技术负责人： 隐蔽部位： 施工图号： 防护密闭套管∕管道检查情况 标高﹑坡材质﹑度﹑坡向 接口 防腐 措施 管洞 处理 灌水试阀门安压结果 装距离 安全 距离 冲洗吹 扫清洗 施工单位全数检查评定结果： 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论： 监理（建设）项目部（章）： 专业监理工程师（建设单位项目建设负责人）： 年 月 日 勘察设计技术交底会议等列入须设计人员参与隐蔽验收的部位签证 勘察设计单位参加验收人意见： 验收人签名： 年 月 日 人防工程质监部门参加验收人意见： 参加验收质量监督人员（签名）： 年 月 日
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