附录：你好，我是代表XX有限公司针对社会养老这一问题进行调研的 设计研究人员，此次调查是想对目前老年人的养老现状情况及养老服务需求 进行了解，希望您能协助回答以下问题。此处调查结果仅作为学术研究用途,
您所提供的信息我们将替你保密，感谢您的参与!
调查日期: 问卷编号: 调查员:
1.
您的性别: ①男
②女
2您的年龄:
① 60岁以
②60-70岁
③70-80岁
3
您在养老机构居住了多长时间 ①半年以内 ②年~1年
③1~2年
④2~3年
、 基本情况
4
您之前的居住方式是怎样①与配偶同住 ②与子女家庭同住
③一个人住
5
您选择居住在这里的最重要理由是什么（可多选） 以上
① 独居老人 与子女生活习惯不一致
活
⑤享受这里的环境和设施
⑥其它
④ 80岁以
⑤3~5年 ⑥5年
④其他
②空巢老人③④追求独立生
6
您退休之前的年收入大致是多少
7.您目前入住的费用是由谁帮你支付
① 帮助支付
里的房产抵押支付
自己之前的积蓄 ④家 ⑤单位支付
②使用个人养老金支付 ③子女
8•您养老机构每月支付的费用是多少
① 500 元以下 ② 500~1000 ⑤
③ 1000~1500
④ 1500~3000 元
3000~5000 ⑥5000元以上
9. 您的家人和朋友探望您的次数
①一周一次 ⑤很少来
②一周2 — 4次 ③两周一次
④一个月一次
10.
影响他们来看您的因素是什么
②路程太远
③交通不便
④其他 _________________
①工作太忙
11.
您的身体状况如何 ①无病身体好
②无大病体质较差
③有病但不影响行动
④
病重行动不便
⑤病重不能自理 ⑥残疾不能自理 ⑦高龄不能自理 ⑧其
他
12.
如果您行动不便，你更接受哪种生活方式
②与儿女一期居住
③请保姆照顾
④到养老院
①与配偶居住 ⑤其他 _________________ 二、居住环境与空间
13.
您目前所在养老机构的居住类型是什么
①独栋别墅 他 _______________
②联排别墅 ③老年公寓 ④护理床位 ⑤其
14. 如果不考虑经济条件及可以自由选择的话，
合养老生活： ① 普通居家住宅区
② 专门针对老年人的新型老年住宅 ③ 老人公寓或养老院 ④ 高级住宅别墅区
原因是： _________________________________
您认为以下哪种住宅更适
15. 您在居住问题上最关注的是什么（按重要性对以下选项进行排序）
①室内环境安全、安静、方便 音情况
③医疗护理设备齐全
②房间的日照、通风、隔热保温、隔 ④居住环境舒适宜人
⑦交通便捷
_
⑤室外活
⑧其
动场地与活动设施齐全 他 ________________
⑥交流空间场所
16..您认为老年人需要的居住条件是什么（按重要性对以下选项进行排
序） _____________________
①与人沟通方便②活动场所宽阔③医疗设施齐备④家政服务到位 ⑤ 交通、购物方便
⑥装修高档 ⑦安静整洁的环境 ⑧其他—
（可多选）
17. 关于社区配套公共设施，您认为最需要的是：
① 医疗功能的保健站 ② 生活服务功能的家政服务
③ 食堂，送餐服务 ④ 托老所与小旅馆
⑤ 教育功能的图书馆与老年大学 ⑥ 娱乐功能的老年活动室（注明具体活 动 ________________________________________________ ）
⑦
户
外活动场地 （注明 具体活
动 __________________________________________________________ ）
⑧ 钓鱼池
18.
您认为托老所或老人住宅与幼儿园建在一起是否合适 ①合适
②不合适
③无所谓
19.
您认为以下哪种情况会对您的日常户外活动带来不便（可多选）
① 人车混行，步行不安全 ② 休息娱乐场所不够多
③ 休息设施不够完善，比如 ___________________________ ④ 小区的标识模糊可识别性差，容易迷路 ⑤ 景观绿化环境较差 ⑥ 无障碍设计不好 ⑦ 休息场所不够高档 ⑧ 其他 _______________________
20.
您认为在无障碍设计及辅助设施方面以下哪些是必不可少（可多选）
① 无障碍电梯、可进担架
② 地面防滑处理 ③ 公共空间扶手设置 ④ 入口坡道设计 ⑤ 墙体转角处理
⑥ 取消地面咼差 ⑦ 增加门宽
⑧ 卫生间、厨房设计上细节处理 ⑨ 报警及紧急呼叫等安全装置 ⑩ 其它 _______________
21. 22.
您对所在社区老年人设施设置还有哪些建议 _____________________________________ 您是否愿意和子女同住 ①愿意
②不愿意
③都可以
23.
若和子女同住，你希望以下哪种方式
②同楼同层相邻而住
③同楼不同层
④同一
①住在一个房子内 个小区不同楼
24.
您喜欢住在哪一层
②视野开阔的高层
③只要有电梯无所谓哪一层
①出入方便的低层 ④首层
25.
您认为适合养老生活的房间户型是：
②两室一厅
③三室或更大
④与人合住单
①一室一厅 独用卧室
26.
与其他老人合住，你希望几人一间
①2人间 ②3人间 ③4人间 ④4人以上
27.
您从入住以来有没有发生过意外事故如果有，在哪（可多选）
③起居室
④室外活动空间
⑤走道 ⑥
①楼梯 ②卫生间 其他 ____________
28.
您目前上卫生间最大的困难和不便是什么（可多选）
②地面太滑
③洗脚不方便
④通风差
⑤光线不好
①没有扶手
⑥ _______________ 其他
29. 您对哪个房间的采光要求更高
①卧室
②起居室
③厕所 ④厨房 ⑤其他 __________________________
（现有面
30. 请在下表中标出您现有室内空间的面积及期望空间的面积：
积用“ O ”表示，期望面积用““”表示）
无 5川以下 5-10 m 211-15 m 2 16-20 21-25 m 2 26-30 m 2 30 m以 上 m 2 卧室 起居 室 餐厅 书房 厨房 卫生 间 阳台 娱乐 室
31. 请在表格中勾选出您现在平时的日常活动:
28.
日常活动 您目前上卫生间最大的困难和不便是什么（可多选）
清晨 上午（时 中午（时 下午（时 傍晚（时 晚上（时间）
（时 间） 间） 间） 间） 间） 睡眠 小憩 静坐养神 看电视 听音乐 聊天 健身运动 养花鸟 读书报 书画棋艺 散步 就餐 打电话 会友 上网 缝纫手工 其他
32. 您在这里的日常生活与入住前有什么不同
时间 （填表题）
入住以后 入住以前 （例如）
清晨 起床时间 清晨 上午 中午 下午 傍晚 晚上 睡觉时间 33. 34.
您所在养老机构的管理方面有什么建议
您最想对我国养老事业说些什么 感谢您的参与，祝您身体健康，阖家欢乐！
XX有限公司老年住区研究组
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