病区： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号： 入院时间： 入院诊断：
请根据以下项目进行跌倒或坠床危险因素评分，如评分≥4分时，请以“√”方式填写本表格，并采取相关防范措施。
项目 既往史 意识情况 危险因素 最近一年曾有不名原因跌倒或坠床史 意识障碍 视力障碍（单盲、双盲、视觉 弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等） 肢体情况 年龄 活动障碍 ≥65岁 体能虚弱（生活能部分自活动能力 理，白天过半时间要卧床或座椅） 感觉 头晕、眩晕、体位或低血压 □散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□阵挛抗癫剂□麻醉止痛剂 住院中无家人或其他人员陪伴 气垫床，Q2H翻身，擦背 1 1 2 3 3 1 1 分值 1 1 评估日期 服用影响意识或活动的药物 陪伴情况 总分 措施落实 评估者签名 1、高危情况告知家属：□是 □否 2、意外情况：□有 □无 2、防范措施：（在□内打勾）
□评估与改良环境（床栏使用、光线充足、地板不潮湿等） □宣教呼叫器使用方法并放置患者易区位置 □贴“谨防跌倒”警示标志于床头
□指导病人改变体位及移动的方法并注意休息 □及时锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保安全 □定时进行巡视，教会患者使用合适的助行器具
□告诉病人及家属发生跌倒或坠床的危险性、后果及预防方法并留陪 □必要时使用合适的身体约束
□避免穿大小不合适的鞋子及长短不合适的裤子
家属签字：
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