建设单位 工程等级 建筑面积 工程名称 工程用途 施工起止日期 验收日期 验收阶段（或部位） 验收内容、方法 施工单位验收意见： 监理单位验收意见： 技术负责人： 项目总监理工程师： （公章） （公章） 年 月 日 年 月 日 设计单位验收意见： 建设单位验收意见： 结构设计人： 法人代表： 项目负责人： （公章） （公章） 年 月 日 年 月 日 勘察单位验收意见： 报告日期： 年 月 日 技术负责人： 签收日期: 年 月 日 （公章） 签收人： 年 月 日 注：在进行地基、防护设施、主体结构、设备专业、单位工程竣工自验时，由建设单位填写本表报质监站。（如工程基础为桩基，应附桩基检测报告。主体结构自验时，应附结构检测报告。单位工程有防水分部时，应附防水检测报告。）
河南省人民防空办公室制
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