入院记录模板(实用)

病史采集

主诉：

诱因 症状 部位 性质 频率 缓解方式 并发症状 诊疗经过及效果(所用药物及剂量) 加重因素 时间 症状 部位 性质 频率 缓解方式 入院原因

病人一般情况(饮食、睡眠、食欲和大小便)

既往史：其它相关病史 诊疗情况 有无肝炎 结核等传染病史 有无外伤手术史 药物过敏史 预防接种史

个人史：出生地 有无疫区居住史 有无抽烟及饮酒史(频率及量) 工作情况 文化 职业 婚姻史 子女情况 爱人健康情况

家族史：有无家族性遗传病及传染病史

入 院 记 录

XXX，男性，47岁，汉族，已婚，黑龙江省佳木斯市籍，黑龙江佳木斯市财政局干部。2002年8月7日入院，同日采集病史，患者自述，可靠。

主 诉：间断性上腹部不适4月余。

现病史: 患者于2002年3月20日起无明显诱因出现上腹部疼痛不适感，疼痛呈间断性，以饥饿时明显，不向其它部位放射，不伴有恶心、呕吐、呕血、腹泻、黑便症状，未

引起重视，自服“三九胃泰”半月，疼痛明显减轻。2002年7月20日再次出现上腹部疼痛，性质与前相似，但较前加重，就诊于佳木斯市医院，服药治疗（具体药物不详），效不佳；2002年8月2日行胃镜检查，报：“胃体隆起病变、癌？”，病理报告：胃体部黏膜管状腺瘤，癌变。为进一步治疗，来我院就诊，门诊以“胃占位病变，胃癌”收住院。病人自发病以来，无食欲下降，无疲乏，无头晕，头痛、耳鸣，无咳嗽、咳痰、胸疼，无心悸、气短，无尿频、尿痛、尿急、血尿。无黑便，睡眠尚可，体重未见明显下降。

过去史：否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核、肾炎、 甲状腺机能亢进等病史。无外伤手术史及食物及药物过敏史。

个人史：出生于原籍，无长期外地居住史。无疫水接触史，无毒物及放射物接触史。已婚，爱人子女均健康。无烟酒等不良嗜好。无吸毒史。

家族史：家族中无遗传病及传染病病史。

体 格 检 查

体温:37.8℃，脉搏：94次 /分，呼吸：17次/分，血压：16/12Kpa(120/90mmHg)。发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，无苍白。浅表淋巴结无肿大，头颅、五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔同圆等大，对光反应灵敏；耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃腺无肿大，伸舌居中。颈部对称无畸形，无颈静脉怒张，颈软、气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓外观无畸型，双肺呼吸动度对称正常，触觉语颤相等，叩诊双肺呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心前区无异常隆起，触诊无细震颤，叩诊心

界不大，听诊心率94次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波；腹软，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝、脾肋下未及，肝上界于右锁骨中线第5肋间，肝、肾区无叩击痛，无移动性浊音，未闻及振水音，肠鸣音正常。肛门外阴外观无异无异常。脊柱无弯曲，棘突无压痛，四肢对称无畸形，各关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未出。

化验及辅助检查

胃镜检查（2002-8-2佳木斯市医院）：胃体下部大弯侧偏后壁见3.0X2.0X1.5厘米广基隆起病变，表面绒毛状改变，胃镜诊断为胃体隆起病变，胃癌？。

病理报告（2002-8-2 佳木斯市医院）：胃体部黏膜管状腺瘤，癌变。

病理报告（2002-8-5 我院会诊）：胃体下部大弯侧黏膜黏膜管状腺瘤，局部（表浅处）疑有癌变。

B超（2002-8-6 我院）肝内实质性病变，符合肝转移癌声像图。

诊疗计划； 入院诊断： 初步诊断

胃癌

肝转移癌

病 程 记 录

2002-8-7

王彦彬，男性，47岁，汉族，已婚，黑龙江省佳木斯市籍，黑龙江佳木斯市财政局干部，主因上腹部疼痛不适4月余天，于2002年8月7日入院。

一、病例特点:

1、中年男性，47岁。

2、患者于2002年3月20日起无明显诱因出现上腹部疼痛不适感，疼痛呈间断性，以饥饿时明显，不向其它部位放射，不伴有恶心、呕吐、呕血、腹泻、黑便症状，未引起重视，自服“三九胃泰”半月，疼痛明显减轻。2002年7月20日再次出现上腹部疼痛，性质与前相似，但较前加重，就诊于佳木斯市医院，服药治疗（具体药物不详），效不佳；2002年8月2日行胃镜检查，报：“胃体隆起病变、癌？”，病理报告：胃体部黏膜管状腺瘤，癌变。为进一步治疗，来我院就诊，门诊以“胃占位病变，胃癌”收住院。病人自发病以来，无食欲下降，无疲乏，无头晕，头痛、耳鸣，无咳嗽、咳痰、胸疼，无心悸、气短，无尿频、尿痛、尿急、血尿。无黑便，睡眠尚可，体重未见明显下降。

3、查体：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波；腹软，上腹部剑突下有轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝、脾肋下未及，肝上界于右锁骨中线第5肋间，肝、肾区无叩击痛，无移动性浊音，未闻及振水音，肠鸣音正常。肛门外观无异常。直肠指诊检查：直肠空虚，未触及肿物，前列腺无增生，退指指套无血迹。

4、化验及辅助检查：胃镜检查（2002-8-2佳木斯市医院）：胃体下部大弯侧偏后壁见3.0X2.0X1.5厘米广基隆起病变，表面绒毛状改变，胃镜诊断为胃体隆起病变，胃癌？。

病理报告（2002-8-2 佳木斯市医院）：胃体部黏膜管状腺瘤，癌变。病理报告（2002-8-5 我院会诊）：胃体下部大弯侧黏膜黏膜管状腺瘤，局部（表浅处）疑有癌变。

二、初步诊断:胃癌 肝转移癌 依据：

三、诊疗计划：

治疗方案：三级护理，普食，积极检查准备，给予对症、支持治疗，限期手术。

田文主治医生看过患者，同意目前处理。