经外周静脉穿刺中心静脉置管并发症的预防及处理

占林医学２０１０年９月第３ｌ卷第２６期　经外周静脉穿刺中心静脉置管并发症的预防及处理　宋向巍，郑维民，程兆华（吉林大学第二医院，吉林长春１３００４１）　［关键词］外周静脉穿刺；中心静脉；置管　经外周静脉穿刺的中心静脉导管（Ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ　ｉｎｓｅｒｔ　ｃｅｎｔｒａｌ　骨旁（正常应位于右侧胸骨旁上腔静脉内），全程无折曲，怀疑　导管异位，心脏彩超报不是右位心，无法确定导管的位置，决　定行血管造影，ＤＳＡ血管造影见造影剂通过一大静脉入心脏。　ｃａｔｈｅｔｅｒ，ＰＩＣＣ）是由外周静脉（贵要静脉，肘正中静脉，头静　脉）穿刺插管，经锁骨下静脉插管送至上腔静脉的下１／３处。　目的是确保药物直接进入上腔静脉，避免患者因长期静脉输　考虑为发育畸形、残留上腔静脉。用药后患者无不适症状，顺　液或输注高浓度、强刺激性药物所带来的血管损害…，减轻患　利完成化疗。　者痛苦，为患者开辟了一条方便、安全、有效的静脉通路。近　３．１．２　导管异位的预防：为了减少导管异位发生，经上肢静　年来，ＰＩＣＣ技术在三级甲等医院开展较普遍，技术比较成熟，　脉穿Ｎｕ－，Ｊ，应注意当导管到达肩部时，嘱患者头转向穿刺侧手　但在实际护理工作中经常遇到置管异位、静脉炎、导管堵塞、　臂，下颌靠近肩部，以便导管顺利进入上腔静脉。如在ｘ线下　导管脱出等并发症，需要进一步研究找到更好的解决办法。　发现导管异位：①通过变换患者下管时的体位，如由平卧变为　２００６年６月一２００９年６月我科ＰＩＣＣ置管患者５２３例，现对其　侧卧、由上肢外展９ｏ。变为上肢尽力外展、由平卧位变坐位。　并发症预防及处理报告如下。　②送管时边送管边注人２０　ｍｌ盐水，通过重力作用改变导管前　端方向。③通过Ｘ线评估异位开始处的血管位置，肋手用手　１资料与方法　掌按压局部，如锁骨上、锁骨下、腋下、胸壁，迫使导管改变进　１．１　一般资料：选取２００６年６月一２００９年６月在我科进行　入血管的方向达到预期目的。此办法对向颈内静脉异位的效　ＰＩＣＣ置管化学治疗的患者５２３例，其中男１８９例，女３３４例，　果更好。本组置管时发生异位的患者经及时调整送管方法，　年龄２３～９２岁。胃癌１１２，肠癌１５６例，胰腺癌５ｌ例，乳腺癌　均达到送管的目的。　２０４例。　３．１．３治疗：ＰＩＣＣ头端异位于右心房时，将导管向体外退出　１．２　材料：４２５例采用美国ＢＤ公司生产的４Ｆｒ　ＰＩＣＣ导管，９８　２～３　ｃｍ即可，将其头端复位至上腔静脉中下段。置管前在体　例采用美国巴德公司生产的４Ｆｒ　ＰＩＣＣ导管。　表精确测量应置管长度即可避免此类导管头端异位。乳腺癌　１．３　ＰＩＣＣ：适应证：ＰＩＣＣ在外科主要适用于癌症患者手术前　术后患者患侧上肢禁止输液，仅健侧上肢置管，如血管条件不　后的化疗，避免化疗药物对外周血管的破坏和对局部组织的　好很难穿刺成功，如首选健侧上肢置管失败后，颈外静脉置管　刺激，避免反复穿刺引起的机械性静脉炎，化疗药物外渗引起　是护士操作范围。本组有２ｌ例患者颈外静脉穿刺置管完成　的化学性静脉炎与组织坏死　。置管后经过护士们的精心护　化疗疗程。　理，患者带管７　ｄ—１年半，完成化疗疗程。　３．２　导管堵塞原因及预防　３．２．１导管堵塞原因：①血栓性堵塞，血液返流在管腔内形　２结果　成血凝块或血栓所至；②非血栓性堵塞，原因较多，如导管扭　本组患者发生异位４５例（１８．６％）、静脉炎１５例　曲、打折、药物结晶沉淀、异物颗粒堵塞等。如发现输液速度　（１２．９％）、导管堵塞７例（１．１％）。其中３例拔管，４例经处　变慢、冲管时阻力加大、不能抽取回血，常表明导管堵塞。置　理后管路再通完成化疗。导管脱出５例（０．９％），其中Ｉ例脱　管后，初始输液速度为９０～１００滴／ｍｉｎ，随着输液次数增加，　出５　ｃｍ，使管前端位于锁骨下，其余脱出１—２　ｃｎｌ，均完成治疗　输液速度会有所下降。因此，每次输液前测量滴速，应保持在　疗程。　８Ｏ滴／ｍｉｎ以上。如血栓性堵塞时用肝素盐水溶栓，不见效果　可改为尿激酶１Ｏ万Ｕ加０．９％ＮａＣ１　２　ｍｌ溶栓，如效果不好，　３并发症的预防及治疗　可增加尿激酶２０万ｕ加０．９％生理盐水２　ｍｌ溶栓，如不见效　３．Ｉ导管异位　果，溶栓时间要延长至２４　ｈ，溶栓仍不成功，只能拔管。　３．１．Ｉ　导管异位原因：导管一般异位至颈内静脉、腋静脉、胸　３．２．２导管堵塞的预防：①ＰＩＣＣ导管管腔狭窄，直径只有　外侧静脉、右心房，其中以颈内静脉和腋静脉最常见。文献报　０．３　０．６　ｍｍ，易形成血栓，故不宜经导管输血、抽血，如需输　道，导管异位发生率为６．７％　。在化疗过程中，为了用药安　全血、血浆、白蛋白等液体应另辟通道；如输脂肪乳等肠外营　全，每次化疗用药前都要进行胸部ｘ线检查，确定导管前端位　养液输４—６　ｈ用０．９％生理盐水２０　ｍｌ冲管１次。②为防止　置。导管异位主要与血管变异、患者体位不当、经头静脉穿刺　导管堵塞，维持满意的输液速度，应采用输液泵输注液体，防　及有纵隔肿块有关。本组患者１例为右位心，在心脏彩超下，　止血液倒流。应用输液泵期间，应加强巡视，防止导管夹关　经ＰＩＣＣ管注人生理盐水确定导管前端位置。１例残留左上腔　闭、输液袋走空、输液泵停机等。本组１例患者是因输液泵应　静脉患者，置人ＰＩＣＣ管后，在Ｘ线下见ＰＩＣＣ导管位于左侧胸　用不够熟练，调试时间过长导致ＰＩＣＣ堵管；ｌ例输液走空；５　吉林医学２０１０年９月第３１卷第２６　例为自行回家护理，未做到定时脉冲式冲管引起导管堵塞。　自我护理指导，如遇到意识模糊或烦躁的患者，应专人守护，　③正确地冲洗、封管。冲管时，尽量采用脉冲式动作，使冲洗　必要时约束双手。本组１例患者导管脱出５　ｃｍ，体内保留　液在管腔内产生湍流，清洁和漂净管壁。封管时做到正压封　３９　ｃｍ，经ｘ线重新定位显示导管尖端位于上腔静脉人口处，　管，即边推液体边拔针。④注意患者卧位，当导管末端未到达　妥善固定后继续使用至疗程结束。　上腔静脉时，导管尖端的液体流动最好是向　、方向，所以，左　ＰＩＣＣ置管为广大患者尤其是需要长期进行化疗的患者　侧置管患者应采取右侧卧位，右侧置管者应采取左侧卧位。　提供了一种安全、有效、元痛的静脉给药途径，减轻患者的穿　３．３静脉炎　刺痛苦，避免高危药品对外周静脉的损害，增加了治疗的依从　３．３．１静脉炎是ＰＩＣＣ常见的并发危症之一：置管早期出现　性。通过对５２３例置管患者护理的经验总结，置管后的维护　静脉炎通常与穿刺插管时的机械操作有关，后期出现的静脉　更为重要，否则因维护不当引起各种并发症而拔管。　炎与化学刺激及患者的特殊体质有关　。一旦发生静脉炎，　应及时给予治疗。抬高患肢，局部涂喜疗妥或扶他林，３次／ｄ，　４参考文献　紫外线理疗仪照射１次／ｄ。本组发生静脉炎患者经局部采取　［１］郭丽娟，王立，任少林，等．预防ＰＩＣＣ置管并发症的　措施，如理疗、外涂药物、加强换药，个别口服消炎药后，均得　护理方法［Ｊ］．实用护理杂志，２００３，１９（７）：５．　到控制，不需拔管完成治疗。　［２］　邓健，徐延惠，李成琳，等．ＰＩＣＣ导管在肿瘤大剂量化　３．３．２　静脉炎预防：①置管操作中严格无菌操作，且消毒待　疗中的应用及护理［Ｊ］．护士进修杂志，２００１，１６（９）：６７２．　于后穿刺，否则消毒剂可经穿刺道侵入血管造成化学性刺激，　［３］　于健春，王秀荣，蒋朱明．ｘ线辅助经外周至中心静脉　引起静脉炎。②减少机械性刺激，尽可能选择贵要静脉，因贵　置管与传统中心静脉置管的对比研究［Ｊ］．中华放射学杂志，　要静脉管径粗，静脉瓣少。同时，送管动作要轻，以减轻对血　１９９９，３３（６）：３７８．　管内皮的机械损伤。③加强置管后的护理，置管后２４　ｈ内应　［４］Ｌｏｕｇｌｒａｎ　ＳＣ，Ｂｏｒｚａｔｔａ　Ｍ．Ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｌｙ　ｉｎｓｅｒｔｅｄ　ｃｅｎｔｒａｌ　ｃａｔｈ—　换药１次，此后每周１次。　ｅｔｅｒｓ：ａ　ｒｅｐｏｒｔ　ｏｆ　２　５０６　ｃａｔｈｅｔｅｒ　ｄａｙｓ［Ｊ］．ＪＰＥＮ，１９９５，１９（２）：　３．４　导管脱出：主要原因有固定不当、活动过度、胸腔压力改　ｌ３３．　变、意外情况等。每次换药后都应妥善固定，做好带管患者的　［收稿日期：２００９—０８—１８编校：侯小玲］　体重１０千克以下先天性心脏病患儿的护理　侯宇，郑晓梅（吉林大学第二医院心血管外科，吉林长春１３００４１）　［关键词］　先天性心脏病；护理　为总结体重１０　ｋｇ以下婴幼儿先天性心脏病术后护理要　机５５例，４例经２次上机。５７例痊愈出院，死亡２例，死亡原　点，对５９例体重ｌ０　ｋｇ以下低体重婴幼儿先天性心脏病的围　因为低心排血量，呼吸骤停。　手术期护理临床资料进行总结。现报告如下。　３护理　１资料与方法　３．１　呼吸道管理：根据婴幼儿呼吸道狭小…，咳嗽反射弱，分　１．１　一般资料：本组患者５９例，男３６例，女２３例，年龄６个　泌物易阻塞气道，对缺氧敏感，不配合，易躁动，病情变化快，　月～５岁。体重５—１０　。其中房间隔缺损６例，室间隔缺损　易发生窒息和肺不张等意外的特点，我们采取了下列措施。　２８例，房间隔缺损合并室间隔缺损１３例，法洛四联症９例，动　３．１．１　带气管插管时的呼吸道护理：①妥善固定气管插管，　脉导管未闭１例，完全性心内膜垫缺损１例，体一肺分流１　定时核对气管插管到门齿的距离，听诊双肺呼吸音，并约束双　例。　上肢。②保持呼吸道通畅　］，及时有效地吸净气管内及口鼻　１．２　方法：５８例为在全身麻醉，低温体外循环下行先天性心　腔内痰液。机械通气期间，呼吸机气道压力显示逐渐升高，昕　脏病外科手术，１例为全身麻醉非体外（动脉导管未闭）循环　诊双肺部呼吸音粗糙，并闻及湿哆音，患儿表现为躁动，咳嗽，　下行先天性心脏病手术。术毕返回监护室，立即行呼吸机辅　心率和呼吸频率加快，血压升高，血氧饱和度正常或下降。应　助通气，固定气管插管，监测生命体征及血氧饱和度，监测电　及时吸痰，注意观察痰液的颜色及性质。对合并有肺动脉高　解质和酸碱平衡变化，并准确记录出入量，观察尿量及颜色，　压的患儿，严密呼吸道管理、严格吸痰对预防术后肺动脉高压　观察胸引流管通畅情况和引流液的颜色及量。　危象的发生至关重要。吸痰时避免对呼吸道过度刺激，动作　要快而熟练，每次吸痰时间＜１５　ｓ，一人吸痰，一人膨肺，吸痰　２结果　前后给予纯氧。吸痰过程中，动脉血压会出现偏高，若出现动　本组５９例患儿术后机械通气时间６～２０４　ｈ，１次成功撤　脉血压突然下降，同时伴患儿面色、ＶＩ唇发绀，血氧饱和度下