特种设备使用登记表

设备基本情况 设备结构型式 设备主要 性能 参数 登记类别： 设备种类 设备类别 设备品种 设备名称 设备代码 设备型号 设备级别 固定资产值 主体结构型式 防爆型式 吊具型式 操纵方式 额定起重量 跨度 （起重力矩） (kN·m) 起升高度 起升速度 工作级别 整机总功率 使用单位名称 单位地址 组织机构代码 邮政编码 经济类型 所属行业 法定代表人 安全管理部门 安全管理人员 联系电话 产权单位名称 产权单位地址 产权单位负责人 联系电话 设备用途 单位内编号 单位内使用地点 经度 设备投入运行日期 地理纬度 坐标 海拔高度 设备布置数量 制造单位名称 组织机构代码 制造许可证编号 产品编号 制造日期 质量证明书编号 制造监检机构 核准证编号 监检证书编号 型式试验机构 核准证编号 型式试验证书编号 施工单位 组织机构代码 施工类别 施工许可证编号 施工告知日期 施工竣工日期

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万元 设备使用情况 设备制造 与 监检 情况 设备施工情况 设备维护保养单位 维护保养 组织机构代码 情况 设备品种（名称） 型号 规格 主要 安全 保护 装置 情况 设备 工作环境 运行运行操作形式 情况 保险机构 设备 组织机构代码 保险保险价值 万元 情况 保险金额 万元 变更项目 变更方式 设备变更 情况 检验机构名称 设备 机构组织代码 检验检验日期 情况 检验报告编号 说明： 维护保养形式 数量 运行方式 保险险种 保险费 变更原因 检验类别 检验结论 下次检验日期 制造单位 万元 变更日期 使用单位填表人员： 日期： 使用单位安全管理人员： 日期： 使用单位（公章） 年 月 日 说明： 登记机关登记人员： 日期： 登记机关（专用章）

年 月 日 使用登记证编号：

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