泛发性脓疱型银屑病的治疗现状

・５２４・　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｃｏｎｖａｌｅｓｃｅｎｔ　Ｎｅｄ，Ｊｕｎ．２０１０，Ｖｏ】．１９，Ｎｏ．６　文章编号：１００５—６１９Ｘ（２０１０）０６—０５２４—０２　泛发性脓疱型银屑病的治疗现状　４３７１００广州军区武汉疗养院温泉康复疗养区ｆ１９５医院）范平　ｆ摘要】　该文对泛发性脓疱型银屑病（ＧＰｐ）的治疗现状进行了综述：阿雏Ａ、ＭＴＸ、糖度质激素和抗生素为当前临床常用　药物，环孢素Ａ、ＤＤＳ、昆明山海棠、甲砜霉素、他克莫斯等亦较常用。光疗法具有一定优势。英利昔单抗、阿达木单抗和依那　西普等生物制剂正在作新的治疗尝试　合理的联合、交替和序贯治疗有利于使疗效最大化，毒副反应最小化。　【关键词】银屑病；脓疱型；泛发性；治疗进展　泛发性脓疱型银屑病ｆｇｅｎｅｒａｌｉｚｅｄ　ｐｕｓｔｕｌａｒ　ｐｓｏｒｉａｓｉｓ，　ＧＰＰ）ＩＩ￣ｉ床虽不太多见，但治疗却较为棘手，当前对临床医　师仍然是一个困扰。近几年来临床一线用药主要有阿维　Ａ、ＭＴＸ、糖皮质激素及环孢素Ａ等，ＤＤＳ、甲砜霉素、他克　莫司等亦时有应用。窄谱紫外线照射显示了一定优势。令　人欣喜的是，近年来部分生物制剂的试用，给治疗ＧＰＰ带　来了新的希望。　１　目前临床常用药物　阿维Ａ能影响细胞的增生与分化，调节表皮角质形成　细胞的终末分化，抑制淋巴细胞的增生，并能显著降低血　浆中的Ｐ物质【１１，从而产生抗炎及免疫调节作用。其临床应　用已较为普遍，成为首选药物，但疗效报道不一。苗国英　等【　１单用该药治疗２６例，用药剂量０．２５～Ｏ．７５　ｍｇ／（ｋｇ・ｄ），　疗程１２周，结果治愈２Ｏ例，显效３例。而王刚等【２＿采用口服　该药加外用药等治疗１４例，有效率仅３５．７％。研究表明　，　有家族史和接受过系统糖皮质激素或免疫抑制剂治疗是　影响阿维Ａ疗效的个体化因素。　阿维Ａ治疗儿童ＧＰＰ疗效令人满意。陶建凤等［　１以　０．１～０．３　ｒａｇ（ｋｇ・ｄ）剂量治疗２５例，平均５～８　ｄ哝疱均消　退，体温恢复正常。平均１６　ｄ痊愈，且均无明显副作用。张　立新等［５］治疗１２例，１０例均在２周内痊愈或显效，另２例服　药２周无效，加服泼尼松２周后获显效。针对儿童病例的发　病特点，治疗时医者均注意同时使用了抗生素。　治疗ＧＰＰ多不主张系统使用糖皮质激素，但当阿维Ａ　疗效不佳时，可考虑联合使用之以提高疗效１５１。徐涵等　将小剂量泼尼松（２０～３０　ｍｇ／ｄ）与阿维Ａ联合治疗１０例，２　周有效率达１００％。　ＭＴＸ是目前治疗ＧＰＰ的另一种一线药物。何玉清等　观察ｌ１例，２周有效率为７２．７％，且副作用低于阿维Ａ组。　环孢素Ａ主要作用于Ｔ辅助细胞和细胞毒性Ｔ细胞，　是强效的免疫抑制剂，治疗ＧＰＰ见效快，但价格较为昂　贵。王南等【８】对１例使用过抗生素、非甾类抗炎药、ＭＴＸ、阿　维Ａ、雷公藤多苷均无效的患者加用环孢素Ａ治疗，３　ｄ即　无新脓疱发生，４　ｄ关节肿痛好转，３周关节疼痛消失，２个　月皮损恢复正常，药物逐渐减量。程纪群等　治疗７例，用　药７—１０　ｄ全身脓痂、痂皮大部分脱落，２５　ｄ左右均临床痊　愈。我们提出，应慎重选择病例，肝肾功能不全及伴有心　血管疾病者要慎用，辅以营养支持治疗可明显缩短疗程。　他克莫司（ｔａｅｒｏｌｉｍｕｓ　ＴＫ５０６，Ｐｒｏｇｒａｆ）是一种大环内酯类　抗生素，为调钙磷酸酶抑制剂，其免疫抑制作用是环孢素Ａ　的１０～１００倍，并具有良好的抗炎作用。国内程纪群等【　１用　以口服治疗包括红皮病　病例共３例，均在１个月内临床痊　愈。国外局部外用也显示出了良好的效果ｆｌ０】。　ＤＤＳ、甲砜霉素、抗生素、昆明山海棠等亦是当前治疗　ＧＰＰ的较常，Ｉｊ药物。　２　生物制剂试用观察　近年来，随着分子生物学的研究进展，一些生物制剂　已初试于临床，并取得了一定成功。英利昔单抗　ｆｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ）和阿达木单抗（ａｄａｌｉｍｍｎａｂ）是两种抗ｒｒＮＦ—ａ抗　体。前者是一种人鼠嵌合单克隆抗体，主要用于类风湿性　关节炎及银屑病等。Ｂｅｎｏｉｔ等…】报道英利昔单抗对ＧＰＰ皮　损部位的ＩＬ一８，Ｇｒｏ—ａ及ＭＣＰ一１的表达有明显抑制作用。　临床应用能迅速缓解ＧＰＰ的症状。有学者【Ｉ２】用以治疗２例，　３　ｄ后即见皮损和全身症状明显改善。阿达木单抗是另一　种抗ＴＮＦ—ａ单克隆抗体，曾用于１例经ＭＴＸ和环孢素Ａ治　疗无效的病例，表现出良好效果　Ｊ。依那西普（ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔｌ　是一种重组可溶性ＴＮＦ受体，治疗银屑病性关节炎有效且　安全度较高。Ｒｉｃｏｔｔｉ等ｌｌ４１将环孢素Ａ与之联合应用治疗１例　顽固性ＧＰＰ，效果明显　鉴于英利昔单抗治疗ＧＰＰ具有见　效快、维持时间长和依那西普具有见效慢、维持时间短的　特点，Ｗｅｉｓｅｎｓｅｅｌ等Ⅲｊ建议治疗Ｇｐｐ￣ｒｊ＂，可首先使用英利昔　单抗迅速控制病情，再施以依那西普以达到巩固维持疗　效之目的。使用上述生物制剂治疗ＧＰＰ虽然获得了一定成　功，但须高度重视其副作用，因此应慎重选择病例。对于　具有感染、心功能不全、凝血功能异常、免疫功能低下的　患者，应尽量避免使用。　３光疗法应用　窄谱中波紫外线ｆＮＢＵＶＢ）和ＰＵＶＡ不仅对寻常型银屑　病而且对脓疱型银屑病同样有治疗作用。刘瑛等【１６］对２３　例ＧＰＰ在口服及外用药治疗的同时行ＮＢＵＶＢ或ＰＵＶＡ光　疗，效果优ｆ无光疗组。ＮＢＵＶＢ￣诱导Ｔ细胞凋亡，抑制表　皮朗格汗斯细胞、抗原递呈细胞及ＮＫ细胞的功效，减轻　皮肤的炎症反应，治疗寻常型银屑病已被临床广泛应　用。王刚等ｆ　１用ＮＢＵＶＢ全身照射治疗ｌ２例ＧＰＰ，有效率达　６６．７％，优于阿维Ａ组的３５．７％。　４　联合疗法　ＧＰＰ病情往往重笃，常伴有感染、发热、清蛋白降低、　血钙值下降、肝功能异常等，因此常需要采取综合疗法。　中国疗养医学２０１０年６月第ｌ９卷第６期　・５２５・　抗生素应用、补钙、补充清蛋白等是常用的对症或支持疗　病疗效分析【Ｊ】．临床皮肤科杂志，２００７，３６（９）：５９４—５９５．　法。龚正军等　ｌ采用大剂量免疫球蛋白静注治疗１５例，剂　［６］徐涵，郑捷．新体卡松联合泼尼松治疗脓疱性银屑病　量为４００　ｍｇ／（ｋｇ・ｄ），连用５　ｄ，每月重复１次，连续３～５个　ｌ０例疗效观察［Ｊ］．临床皮肤科杂志，２００４，３３（１１）：　月。同时常规给予泼尼松１～２　ｍｇ／（ｋｇ・ｄ）分次口服。对照　７０６—７０７．　组１６例则仅服用泼尼松。结果治疗组退热时间短于对照　【７］何玉清，张锡宝，曾抗，等．阿维Ａ与甲氨蝶呤治疗泛　组，皮损开始消退和完全消退的时间均早于对照组，平均　发性脓疱型和红皮病型银屑病的疗效及安全性评价　住院天数和复发例数均明显少于对照组。　［Ｊ］．岭南皮肤性病科杂志，２００６，１３（１）：１３—１６．　对于中、重度银屑病，有学者＿１８】提出了联合、交替和　【８］王南，赵庆利，王慧明．环孢素治疗泛发性脓疱性银屑　病１例［Ｊ］．临床皮肤科杂志，２００５，３４（１０）：７０３．　序贯治疗的模式。联合治疗的目的是通过使用最小的药　［９］程纪群，高志强，田蕾．环孢素或他克莫司治疗重症银　物剂量，使其互相协同或通过累加达到最好的效果，而使　屑病１８例［Ｊ］．中华皮肤科杂志，２００７，４０（７）：４４４．　不良反应降至最少。如阿维Ａ加光疗加外用药，小剂量环　［１０］Ｒｏｄｒｉｇｕｅｚ　Ｇａｒｅｉａ　Ｆ，Ｆａｇｕｎｄｏ　Ｇｏｎｚａｌｅｚ　Ｅ，Ｃａｂｒｅｒａ－Ｐａｚ　Ｒ，ｅｔ　孢素Ａ加ＭＴＸ￣Ｉ光疗等。但具有增加皮肤癌变和毒性风险　１ａ．Ｇｅｎｅｒａｌｉｚｅｄ　ｐｕｓｔｕｌａｒ　ｐｓｏｒｉａｓｉｓ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｌｌ　者则禁止联合使用，如环孢素加ＰＵＶＡ，ＭＴＸ￣Ｊｌ阿维Ａｔ　。　ｔｏｐｉｃａｌ　ｔａｃｒｏｌｉｍｕｓ【Ｊ］．Ｒｒ　Ｊ　Ｄｅｒｍａｔｏｌ，２００５，１５２（３）：５８７－５８８．　我们　１采用阿维Ａ加昆明山海棠加温泉浴等治疗８例　［１１］Ｂｅｎｏｉｔ　Ｓ，Ｔｏｋｓｏｙ　Ａ，Ｂｒｏｃｋｅｒ　ＥＢ，ｅｔ　ａ１．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｒｅｃａｌｃｉ－　ＧＰＰ，７例痊愈，１例显效。李卉等　认为糖皮质激素加阿　ｔｒｍａｔ　ｐｕｓｔｕｌａｒ　ｐｓｏｒｉａｓｉｓ　ｗｉｔｈ　ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ：ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ　ｏｆ　维Ａ可作为ＧＰＰ治疗首选方案。交替治疗的目的主要是使　ｃｈｅｍｏｋｉｎｅ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ［Ｊ］．ＢＴ　Ｊ　Ｄｅｒｍａｔｏｌ，２００４，１５０（５）：　毒副作用最小化。一种药物治疗达到毒性水平以前，或一　１００９－１０１２．　种治疗方法其效果不再增加而毒副反应逐渐显现，此时　［１２］Ｗｅｉｓｈａｕｐｔ　Ｃ，Ｍｅｔｚｅ　Ｄ，Ｌｕｇｅｒ　ＴＡ，ｅｔ　ａ１．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐｕｓｔｕ－　就应当转换用另一种药物或方法。如ＭＴＸ和阿维Ａ交替，　ｌａｒ　ｐｓｏｒｉａｓｉｓ　ｗｉｔｈ　ｉｎｆｌｉｘｉｍａｌ￣ｌＪ】．Ｊ　Ｄｔｓｃｈ　Ｄｅｒｍａｔｏｌ　Ｇｅｓ，２００７，　５（５）：３９７－３９９．　外用药、系统用药及光疗交替等。序贯治疗包括清除、过　渡和维持３个阶段：清除阶段，就是通过强效药物快速控　¨３】Ｃａｌｌｅｎ　ＪＰ，Ｊａｃｋｓｏｎ　ＪＨ．Ａｄａｌｉｍｕｍａｂ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｒｅ—　ｃａｌｃｉｔｒａｎｔ　ｇｅｎｅｒａｌｉｚｅｄ　ｐｕｓｔｕｌａｒ　ｐｓｏｒｉａｓｉｓ　ｉｎ　ａｎ　ａｄｏｌｅｓｃｅｎｔ【Ｊ】．　制症状。但此类药物往往副作用较大，因此病情一旦改　Ｊ　Ｄｅｒｍａｔｏｌｏｇ　Ｔｒｅａｔ，２００５，１６（５－６）：３５０—３５２．　善，就应逐渐减量开始过渡阶段。维持阶段就是用最小的　［１４］Ｒｉｃｏｔｔｉ　Ｃ，Ｋｅｒｄｅｌ　ＦＡ．Ｓｕｂａｃｕｔｅ　ａｎｎｕｌａｒ　ｇｅｎｅｒａｌｉｚｅｄ　ｐｕｓｔｕｌａｒ　药物剂量或使用另外的维持药物进行维持治疗。序贯治　ｐｓｏｒｉｓａｉｓ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ　ａｎｄ　ｃｙｃｌｏｓｐｏｒｉｎｅ　ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ　疗的全过程，根据病例情况也都可以贯彻联合用药的原　［Ｊ］．Ｊ　Ｄｒｕｇｓ　Ｄｅｒｍａｔｏｌ，２００７，６（７）：７３８－７４０．　则，目的是力求使疗效最大化，毒副反应最小化。　【ｌ５】Ｗｅｉｓｅｎｓｅｅｌ　Ｐ，Ｐｒｉｎｚ　ＪＣ．Ｓｅｑｕｅｎｔｉｌａ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｉｎｔｉｘｉｍａｂ　ａｎｄ　ｅ—　ｔａｎｅｒｃｅｐｔ　ｉｎ　ｇｅｎｅｒａｌｉｚｅｄ　ｐｕｓｔｕｌａｒ　ｐｓｏｒｉｓａｉｓ［Ｊ】．Ｃｕｔｉｓ，２００６，　参考文献　７８（３）：１９７—１９９．　ｌ　１］苗国英，张西克，陈育民，等．阿维Ａ治疗泛发性脓疱　［１６］刘瑛，李承新，刘玉峰．脓疱型银屑病１８３例临床与病　性银屑病及血浆Ｐ物质的检测【Ｊ］．中华皮肤科杂志，　理分析［Ｊ］．中国皮肤性病学杂志，２００６，２０（７）：’４１７—４１８．　２００６，３９（３）：１７２．　［１７］龚正军，刘艳萍，刘斌，等．大剂量静脉注射免疫球蛋　Ｉ　２】王刚，高天文，刘矗峰，等．脓疱性银屑病７６例临床分　白辅助治疗复发性泛发性脓疱型银屑病［Ｊ】．华中医　析【Ｊ】．临床皮肤科杂志，２００４，３３（１２）：７１７—７２０．　学杂志，２００８，３２ｆ２）：１１８—１１９．　【３］吕世超，刘建军，胡成炜，等．影响阿维Ａ治疗重症寻常　［１　８］Ｌｅｂｗｏｈｌ　Ｍ．Ａ　ｃｌｉｎｉｃｉｎａ’Ｓ　ｐａｒａｄｉｇｍ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐｓｏ＿　性银屑病疗效的多因素回归分析【Ｊ］．临床皮肤科杂志，　ｒｉａｓｉｓ［Ｊ］．Ｊ　Ａｍ　Ａｃａｄ　Ｄｅｒｍａｔｏｌ，２００５，５３（１　Ｓｕｐｐｌ　１）：￥５９－６９．　２００９，３８（２）：７７—７９．　［１９】范平．泛发性脓疱型银屑病２９例回顾性分析【ｊ】．中华　［４］陶建风，郭一峰，余红，等．儿童泛发性脓疱型银屑病　实用医学杂志，２００５，７（６）：２６—２７．　３２例临床与病理分析【Ｊ】．临床儿科杂志，２００７，２５（４）：　［２Ｏ］李卉，杨森，林达，等．泛发性脓疱型银屑病４４例临床　２９２—２９６．　分析［Ｊ】．中国麻风皮肤病杂志，２００５，２１（６）：４４１—４４２．　ｆ５１张立新，马琳．阿维Ａ治疗ｌ２例儿童泛发性脓疱性银屑　（收稿１３期：２０１０－０１－０８）　文章编号：１００５—６１９Ｘ（２０１０）０６—０５２５—０２　亚健康状态发生机制研究进展　６５０３０７成都军区昆明疗养院杨永平蒋家望包海燕李继铭郭曙萍　【关键词】亚健康；发生机制；研究进展　随着生物一心理一社会医学模式的逐渐成熟，亚健康　评测水平，缺乏相对科学客观的基础和临床研究证据及　状态已受到了医学界和相关学科的重视，逐渐形成一个　科学的评价体系。为能够对亚健康状态的发生、发展有更　新的学科，有的学者甚至提出亚健康是２ｌ世纪人类健康　深入的认识，该文从亚健康状态发生机制的研究进展方　的最大敌人之一ｌ】１。为此，有许多学者开始关注亚健康状　面作一综述。　态成因、危险因素、发生机制及检测治疗等方面的问题，　１　亚健康状态发生原因　但总体来说仍停留在科普宣传、健康调查以及简单心理　国内有学者将亚健康状态发生原因归结为以下５个