单位（食堂）名称：年月日期餐次留样起止时间 时 分至48小时后食品留样名称留样（清倒）人签名备注1早□午□晚□2早□午□晚□3早□午□晚□4早□午□晚□5早□午□晚□6早□午□晚□7早□午□晚□8早□午□晚□9早□午□晚□10早□午□晚□11早□午□晚□12早□午□晚□13早□午□晚□14早□午□晚□15早□午□晚□16早□午□晚□17早□午□晚□18早□午□晚□19早□午□晚□20早□午□晚□21早□午□晚□22早□午□晚□23早□午□晚□24早□午□晚□25早□午□晚□26早□午□晚□27早□午□晚□28早□午□晚□29早□午□晚□30早□午□晚□31早□午□晚□说明：食品留样重量不低于200克，存入0--6℃冷藏冰箱储存48小时倒掉；留样保鲜盒在使用前后清洗、消毒。
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