特种设备安全技术档案附表格

依据《特种设备安全监察条例》第二十六条特种设备使用单位应当建立特种设备安全技术档案。安全技术档案应当包括以下内容：

（一）特种设备的设计文件、制造单位、产品质量合格证明、使用维护说明等文件以及安装技术文件和资料；

（二）特种设备的定期检验和定期自行检查的记录； （三）特种设备的日常使用状况记录；

（四）特种设备及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录；

（五）特种设备运行故障和事故记录； 附件：

特种设备使用单位定期自行检查记录 特种设备使用状况记录

特种设备及附件日常维修保养记录 特种设备运行故障和事故记录

特种设备使用单位定期自行检查记录

项目 1 管理 方 面 检查内容及要求 在用特种设备必须办理使用登记证，作业人员持证上岗 提前一个月对特种设备进行约检并按期检验（含附件） 档案内容、牌证等悬挂、证号喷涂符合要求，各种记录齐全 检查结果 存在问题 整改意见 2 3 4 5 1 设 备方 面 2 3 4 问 题记 录 处 理 意 见 各种制度、岗位责任制、操作规程符合要求 其它 特种设备运行符合规范要求 安全附件、安全保护装置、测量调控装置运行符合要求 特种设备作业人员的操作符合要求 特种设备不存在其它异常情况 检查人签名 检查日期 注：1，定期自行检查记录应每月至少一次，（电梯每15天至少应有一次维保记录） 2，设备运行当天必须做日常检查、设备运行记录。 特种设备使用状况记录表

日期：年月日 设备名称 班组： 出厂编号 接班时设备状况 使用状况记录 当班签名： 带班签名： 特种设备及附件日常维修保养记录

设备名称（型号）：位置： 保养日期 保养维修内容 维修单位 维修人员 设备管理人员 特种设备运行故障和事故记录

设备型号 运行故障： 负责人： 年月日 运行事故： 负责人： 年月日 备注： 设备名称