妇科门诊规章制度
XX医院
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目录
第一部分 法律法规
一、中华人民共和国母婴保健法 3 二、中华人民共和国母婴保健法实施办法 10 三、计划生育技术服务管理条例 21 四、关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别
的人工终止妊娠的规定 第二部分 医疗核心制度
一、首诊负责制度 二、三级医师查房制度 三、疑难病例讨论制度 四、会诊制度 五、急诊会诊制度 六、危重患者抢救制度 七、手术分级管理制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、医生交接班制度 十二、新技术准入制度 十三、病历管理制度 十四、分级护理制度 第三部分 门诊规章制度
一、门诊（急诊）管理制度 二、妇科门诊工作制度 三、急危重症优先处置制度 四、门诊突发事件应急预案 五、门诊突发事件处置预案 六、紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 七、危急值报告制度和流程 八、专科交接登记制度 九、患者身份识别制度 十、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 32
37 37 38 39 40 41 41 43 43 43 46 47 47 49
50 51 52 53 58 59 61 66 67 71
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十一、服务差错及事故防范制度 73 十二、疾病应急救助工作制度及流程 74
第四部分 计划生育门诊规章制度
一、计划生育门诊工作制度 78 二、门诊（小）手术室工作制度 78 三、计划生育手术室工作制度 80 四、门诊手术室手术人员工作制度 81 五、受术者知情同意签字制度 六、高危节育手术管理制度 七、高危手术管理 八、危急病人抢救登记制度 九、消毒灭菌制度 十、手术室消毒隔离制度 十一、门诊计划生育各种登记制度 十二、计划生育技术服务（医疗）文书的书写
81 81 82 83 84 85 86 86
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中华人民共和国母婴保健法
中华人民共和国母婴保健法是为了保障母亲和婴儿健康，提高出生人口素质，根据宪法，制定的法规。由中华人民共和国第八届全国人民代表大会常务委员会第十次会议于1994年10月27日通过。自1995年6月1日起施行。
目录
第一章 总则 第二章 婚前保健 第三章 孕产期保健 第四章 技术鉴定 第五章 行政管理 第六章 法律责任 第七章 附则 第一章 总则
第一条 为了保障母亲和婴儿健康，提高出生人口素质，根据宪法，制定本法。
第二条 国家发展母婴保健事业，提供必要条件和物质帮助，使母亲和婴儿获得医疗保健服务。国家对边远贫困地区的母婴保健事业给予扶持。
第三条 各级人民政府领导母婴保健工作。母婴保健事业应当纳入国民经济和社会发展计划。
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第四条 国务院卫生行政部门主管全国母婴保健工作，根据不同地区情况提出分级分类指导原则，并对全国母婴保健工作实施监督管理。国务院其他有关部门在各自职责范围内，配合卫生行政部门做好母婴保健工作。
第五条 国家鼓励、支持母婴保健领域的教育和科学研究，推广先进、实用的母婴保健技术，普及母婴保健科学知识。
第六条 对在母婴保健工作中做出显著成绩和在母婴保健科学研究中取得显著成果的组织和个人，应当给予奖励。
第二章 婚前保健
第七条 医疗保健机构应当为公民提供婚前保健服务。 婚前保健服务包括下列内容：
（一）婚前卫生指导：关于性卫生知识、生育知识和遗传病知识的教育；
（二）婚前卫生咨询：对有关婚配、生育保健等问题提供医学意见； （三）婚前医学检查：对准备结婚的男女双方可能患影响结婚和生育的疾病进行医学检查。
第八条 婚前医学检查包括对下列疾病的检查： （一）严重遗传性疾病； （二）指定传染病； （三）有关精神病。
经婚前医学检查，医疗保健机构应当出具婚前医学检查证明。
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第九条 经婚前医学检查，对患指定传染病在传染期内或者有关精神病在发病期内的，医师应当提出医学意见；准备结婚的男女双方应当暂缓结婚。
第十条 经婚前医学检查，对诊断患医学上认为不宜生育的严重遗传性疾病的，医师应当向男女双方说明情况，提出医学意见；经男女双方同意，采取长效避孕措施或者施行结扎手术后不生育的，可以结婚。但《中华人民共和国婚姻法》规定禁止结婚的除外。
第十一条 接受婚前医学检查的人员对检查结果持有异议的，可以申请医学技术鉴定，取得医学鉴定证明。
第十二条 男女双方在结婚登记时，应当持有婚前医学检查证明或者医学鉴定证明。
第十三条 省、自治区、直辖市人民政府根据本地区的实际情况，制定婚前医学检查制度实施办法。
省、自治区、直辖市人民政府对婚前医学检查应当规定合理的收费标准，对边远贫困地区或者交费确有困难的人员应当给予减免。
第三章 孕产期保健
第十四条 医疗保健机构应当为育龄妇女和孕产妇提供孕产期保健服务。
孕产期保健服务包括下列内容：
（一）母婴保健指导：对孕育健康后代以及严重遣传性疾病和碘缺乏病等地方病的发病原因、治疗和预防方法提供医学意见；
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（二）孕妇、产妇保健：为孕妇、产妇提供卫生、营养、心理等方面的咨询和指导以及产前定期检查等医疗保健服务；
（三）胎儿保健：为胎儿生长发育进行监护，提供咨询和医学指导； （四）新生儿保健：为新生儿生长发育、哺乳和护理提供医疗保健服务。
第十五条 对患严重疾病或者接触致畸物质，妊娠可能危及孕妇生命安全或者可能严重影响孕妇健康和胎儿正常发育的，医疗保健机构应当予以医学指导。
第十六条 医师发现或者怀疑患严重遗传性疾病的育龄夫妻，应当提出医学意见。育龄夫妻应当根据医师的医学意见采取相应的措施。
第十七条 经产前检查，医师发现或者怀疑胎儿异常的，应当对孕妇进行产前诊断。
第十八条 经产前诊断，有下列情形之一的，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见：
（一）胎儿患严重遗传性疾病的； （二）胎儿有严重缺陷的；
（三）因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的。
第十九条 依照本法规定施行终止妊娠或者结扎手术，应当经本人同意，并签署意见。本人无行为能力的，应当经其监护人同意，并签署意见。
依照本法规定施行终止妊娠或者结扎手术的，接受免费服务。
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第二十条 生育过严重缺陷患儿的妇女再次妊娠前，夫妻双方应当到县级以上医疗保健机构接受医学检查。
第二十一条 医师和助产人员应当严格遵守有关操作规程，提高助产技术和服务质量，预防和减少产伤。
第二十二条 不能住院分娩的孕妇应当由经过培训合格的接生人员实行消毒接生。
第二十三条 医疗保健机构和从事家庭接生的人员按照国务院卫生行政部门的规定，出具统一制发的新生儿出生医学证明；有产妇和婴儿死亡以及新生儿出生缺陷情况的，应当向卫生行政部门报告。
第二十四条 医疗保健机构为产妇提供科学育儿、合理营养和母乳喂养的指导。
医疗保健机构对婴儿进行体格检查和预防接种，逐步开展新生儿疾病筛查、婴儿多发病和常见病防治等医疗保健服务。
第四章 技术鉴定
第二十五条 县级以上地方人民政府可以设立医学技术鉴定组织，负责对婚前医学检查、遗传病诊断和产前诊断结果有异议的进行医学技术鉴定。
第二十六条 从事医学技术鉴定的人员，必须具有临床经验和医学遗传学知识，并具有主治医师以上的专业技术职务。
医学技术鉴定组织的组成人员，由卫生行政部门提名，同级人民政府聘任。
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第二十七条 医学技术鉴定实行回避制度。凡与当事人有利害关系，可能影响公正鉴定的人员，应当回避。
第五章 行政管理
第二十八条 各级人民政府应当采取措施，加强母婴保健工作，提高医疗保健服务水平，积极防治由环境因素所致严重危害母亲和婴儿健康的地方性高发性疾病，促进母婴保健事业的发展。
第二十九条 县级以上地方人民政府卫生行政部门管理本行政区域内的母婴保健工作。
第三十条 省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门指定的医疗保健机构负责本行政区域内的母婴保健监测和技术指导。
第三十一条 医疗保健机构按照国务院卫生行政部门的规定，负责其职责范围内的母婴保健工作，建立医疗保健工作规范，提高医学技术水平，采取各种措施方便人民群众，做好母婴保健服务工作。
第三十二条 医疗保健机构依照本法规定开展婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断以及施行结扎手术和终止妊娠手术的，必须符合国务院卫生行政部门规定的条件和技术标准，并经县级以上地方人民政府卫生行政部门许可。
严禁采用技术手段对胎儿进行性别鉴定，但医学上确有需要的除外。
第三十三条 从事本法规定的遗传病诊断、产前诊断的人员，必须经过省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门的考核，并取得相应的合格证书。
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从事本法规定的婚前医学检查、施行结扎手术和终止妊娠手术的人员以及从事家庭接生的人员，必须经过县级以上地方人民政府卫生行政部门的考核，并取得相应的合格证书。
第三十四条 从事母婴保健工作的人员应当严格遵守职业道德，为当事人保守秘密。
第六章 法律责任
第三十五条 未取得国家颁发的有关合格证书的，有下列行为之一，县级以上地方人民政府卫生行政部门应当予以制止，并可以根据情节给予警告或者处以罚款：
（一）从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断或者医学技术鉴定的；
（二）施行终止妊娠手术的；
（三）出具本法规定的有关医学证明的。 上款第（三）项出具的有关医学证明无效。
第三十六条 未取得国家颁发的有关合格证书，施行终止妊娠手术或者采取其他方法终止妊娠，致人死亡、残疾、丧失或者基本丧失劳动能力的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
第三十七条 从事母婴保健工作的人员违反本法规定，出具有关虚假医学证明或者进行胎儿性别鉴定的，由医疗保健机构或者卫生行政部门根据情节给予行政处分；情节严重的，依法取消执业资格。
第七章 附则
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第三十八条 本法下列用语的含义：
指定传染病，是指《中华人民共和国传染病防治法》中规定的艾滋病、淋病、梅毒、麻疯病以及医学上认为影响结婚和生育的其他传染病。
严重遗传性疾病，是指由于遗传因素先天形成，患者全部或者部分丧失自主生活能力，后代再现风险高，医学上认为不宜生育的遗传性疾病。
有关精神病，是指精神分裂症、躁狂抑郁型精神病以及其他重型精神病。
产前诊断，是指对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断。 第三十九条 本法自1995年6月1日起施行。
中华人民共和国母婴保健法实施办法
2001年6月20日国务院令第208号公布实施
目录
第一章 总则 第二章 婚前保健 第三章 孕产期保健 第四章 婴儿保健 第五章 技术鉴定 第六章 监督管理 第七章 罚则 \\\\
第八章 附则 第一章 总则
第一条 根据《中华人民共和国母婴保健法》（以下简称母婴保健法），制定本办法。
第二条 在中华人民共和国境内从事母婴保健服务活动的机构及其人员应当遵守母婴保健法和本办法。
从事计划生育技术服务的机构开展计划生育技术服务活动，依照《计划生育技术服务管理条例》的规定执行。
第三条 母婴保健技术服务主要包括下列事项： （一）有关母婴保健的科普宣传、教育和咨询； （二）婚前医学检查； （三）产前诊断和遗传病诊断； （四）助产技术；
（五）实施医学上需要的节育手术； （六）新生儿疾病筛查；
（七）有关生育、节育、不育的其他生殖保健服务。
第四条 公民享有母婴保健的知情选择权。国家保障公民获得适宜的母婴保健服务的权利。
第五条 母婴保健工作以保健为中心，以保障生殖健康为目的，实行保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主的方针。
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第六条 各级人民政府应当将母婴保健工作纳入本级国民经济和社会发展计划，为母婴保健事业的发展提供必要的经济、技术和物质条件，并对少数民族地区、贫困地区的母婴保健事业给予特殊支持。 县级以上地方人民政府根据本地区的实际情况和需要，可以设立母婴保健事业发展专项资金。
第七条 国务院卫生行政部门主管全国母婴保健工作，履行下列职责：
（一）制定母婴保健法及本办法的配套规章和技术规范； （二）按照分级分类指导的原则，制定全国母婴保健工作发展规划和实施步骤；
（三）组织推广母婴保健及其他生殖健康的适宜技术； （四）对母婴保健工作实施监督。
第八条 县级以上各级人民政府财政、公安、民政、教育、劳动保障、计划生育等部门应当在各自职责范围内，配合同级卫生行政部门做好母婴保健工作。
第二章 婚前保健
第九条 母婴保健法第七条所称婚前卫生指导，包括下列事项： （一）有关性卫生的保健和教育； （二）新婚避孕知识及计划生育指导；
（三）受孕前的准备、环境和疾病对后代影响等孕前保健知识； （四）遗传病的基本知识；
（五）影响婚育的有关疾病的基本知识；
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（六）其他生殖健康知识。
医师进行婚前卫生咨询时，应当为服务对象提供科学的信息，对可能产生的后果进行指导，并提出适当的建议。
第十条 在实行婚前医学检查的地区，准备结婚的男女双方在办理结婚登记前，应当到医疗、保健机构进行婚前医学检查。
第十一条 从事婚前医学检查的医疗、保健机构，由其所在地设区的市级人民政府卫生行政部门进行审查；符合条件的，在其《医疗机构执业许可证》上注明。
第十二条 申请从事婚前医学检查的医疗、保健机构应当具备下列条件：
（一）分别设置专用的男、女婚前医学检查室，配备常规检查和专科检查设备；
（二）设置婚前生殖健康宣传教育室；
（三）具有符合条件的进行男、女婚前医学检查的执业医师。 第十三条 婚前医学检查包括询问病史、体格及相关检查。婚前医学检查应当遵守婚前保健工作规范并按照婚前医学检查项目进行。婚前保健工作规范和婚前医学检查项目由国务院卫生行政部门规定。
第十四条 经婚前医学检查，医疗、保健机构应当向接受婚前医学检查的当事人出具婚前医学检查证明。
婚前医学检查证明应当列明是否发现下列疾病： （一）在传染期内的指定传染病； （二）在发病期内的有关精神病； （三）不宜生育的严重遗传性疾病；
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（四）医学上认为不宜结婚的其他疾病。
发现前款第（一）项、第（二）项、第（三）项疾病的，医师应当向当事人说明情况，提出预防、治疗以及采取相应医学措施的建议。当事人依据医生的医学意见，可以暂缓结婚，也可以自愿采用长效避孕措施或者结扎手术；医疗、保健机构应当为其治疗提供医学咨询和医疗服务。
第十五条 经婚前医学检查，医疗、保健机构不能确诊的，应当转到设区的市级以上人民政府卫生行政部门指定的医疗、保健机构确诊。
第十六条 在实行婚前医学检查的地区，婚姻登记机关在办理结婚登记时，应当查验婚前医学检查证明或者母婴保健法第十一条规定的医学鉴定证明。
第三章 孕产期保健
第十七条 医疗、保健机构应当为育龄妇女提供有关避孕、节育、生育、不育和生殖健康的咨询和医疗保健服务。
医师发现或者怀疑育龄夫妻患有严重遗传性疾病的，应当提出医学意见；限于现有医疗技术水平难以确诊的，应当向当事人说明情况。育龄夫妻可以选择避孕、节育、不孕等相应的医学措施。
第十八条 医疗、保健机构应当为孕产妇提供下列医疗保健服务： （一）为孕产妇建立保健手册（卡），定期进行产前检查； （二）为孕产妇提供卫生、营养、心理等方面的医学指导与咨询； （三）对高危孕妇进行重点监护、随访和医疗保健服务； （四）为孕产妇提供安全分娩技术服务；
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（五）定期进行产后访视，指导产妇科学喂养婴儿； （六）提供避孕咨询指导和技术服务；
（七）对产妇及其家属进行生殖健康教育和科学育儿知识教育； （八）其他孕产期保健服务。
第十九条 医疗、保健机构发现孕妇患有下列严重疾病或者接触物理、化学、生物等有毒、有害因素，可能危及孕妇生命安全或者可能严重影响孕妇健康和胎儿正常发育的，应当对孕妇进行医学指导和下列必要的医学检查：
（一）严重的妊娠合并症或者并发症； （二）严重的精神性疾病；
（三）国务院卫生行政部门规定的严重影响生育的其他疾病。 第二十条 孕妇有下列情形之一的，医师应当对其进行产前诊断： （一）羊水过多或者过少的；
（二）胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的； （三）孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的； （四）有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的； （五）初产妇年龄超过35周岁的。
第二十一条 母婴保健法第十八条规定的胎儿的严重遗传性疾病、胎儿的严重缺陷、孕妇患继续妊娠可能危及其生命健康和安全的严重疾病目录，由国务院卫生行政部门规定。
第二十二条 生育过严重遗传性疾病或者严重缺陷患儿的，再次妊娠前，夫妻双方应当按照国家有关规定到医疗、保健机构进行医学检查。医疗、保健机构应当向当事人介绍有关遗传性疾病的知识，给予咨询、
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指导。对诊断患有医学上认为不宜生育的严重遗传性疾病的，医师应当向当事人说明情况，并提出医学意见。
第二十三条 严禁采用技术手段对胎儿进行性别鉴定。
对怀疑胎儿可能为伴性遗传病，需要进行性别鉴定的，由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门指定的医疗、保健机构按照国务院卫生行政部门的规定进行鉴定。
第二十四条 国家提倡住院分娩。医疗、保健机构应当按照国务院卫生行政部门制定的技术操作规范，实施消毒接生和新生儿复苏，预防产伤及产后出血等产科并发症，降低孕产妇及围产儿发病率、死亡率。
没有条件住院分娩的，应当由经县级地方人民政府卫生行政部门许可并取得家庭接生员技术证书的人员接生。
高危孕妇应当在医疗、保健机构住院分娩。
第四章 婴儿保健
第二十五条 医疗、保健机构应当按照国家有关规定开展新生儿先天性、遗传性代谢病筛查、诊断、治疗和监测。
第二十六条 医疗、保健机构应当按照规定进行新生儿访视，建立儿童保健手册（卡），定期对其进行健康检查，提供有关预防疾病、合理膳食、促进智力发育等科学知识，做好婴儿多发病、常见病防治等医疗保健服务。
第二十七条 医疗、保健机构应当按照规定的程序和项目对婴儿进行预防接种。
婴儿的监护人应当保证婴儿及时接受预防接种。
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第二十八条 国家推行母乳喂养。医疗、保健机构应当为实施母乳喂养提供技术指导，为住院分娩的产妇提供必要的母乳喂养条件。
医疗、保健机构不得向孕产妇和婴儿家庭宣传、推荐母乳代用品。 第二十九条 母乳代用品产品包装标签应当在显著位置标明母乳喂养的优越性。
母乳代用品生产者、销售者不得向医疗、保健机构赠送产品样品或者以推销为目的有条件地提供设备、资金和资料。
第三十条 妇女享有国家规定的产假。有不满1周岁婴儿的妇女，所在单位应当在劳动时间内为其安排一定的哺乳时间。
第五章 技术鉴定
第三十一条 母婴保健医学技术鉴定委员会分为省、市、县三级。 母婴保健医学技术鉴定委员会成员应当符合下列任职条件： （一）县级母婴保健医学技术鉴定委员会成员应当具有主治医师以上专业技术职务；
（二）设区的市级和省级母婴保健医学技术鉴定委员会成员应当具有副主任医师以上专业技术职务。
第三十二条 当事人对婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断结果有异议，需要进一步确诊的，可以自接到检查或者诊断结果之日起15日内向所在地县级或者设区的市级母婴保健医学技术鉴定委员会提出书面鉴定申请。
母婴保健医学技术鉴定委员会应当自接到鉴定申请之日起30日内作出医学技术鉴定意见，并及时通知当事人。
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当事人对鉴定意见有异议的，可以自接到鉴定意见通知书之日起15日内向上一级母婴保健医学技术鉴定委员会申请再鉴定。
第三十三条 母婴保健医学技术鉴定委员会进行医学鉴定时须有5名以上相关专业医学技术鉴定委员会成员参加。
鉴定委员会成员应当在鉴定结论上署名；不同意见应当如实记录。鉴定委员会根据鉴定结论向当事人出具鉴定意见书。
母婴保健医学技术鉴定管理办法由国务院卫生行政部门制定。
第六章 监督管理
第三十四条 县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内的母婴保健监督管理工作，履行下列监督管理职责：
（一）依照母婴保健法和本办法以及国务院卫生行政部门规定的条件和技术标准，对从事母婴保健工作的机构和人员实施许可，并核发相应的许可证书；
（二）对母婴保健法和本办法的执行情况进行监督检查； （三）对违反母婴保健法和本办法的行为，依法给予行政处罚； （四）负责母婴保健工作监督管理的其他事项。
第三十五条 从事遗传病诊断、产前诊断的医疗、保健机构和人员，须经省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门许可。
从事婚前医学检查的医疗、保健机构和人员，须经设区的市级人民政府卫生行政部门许可。
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从事助产技术服务、结扎手术和终止妊娠手术的医疗、保健机构和人员以及从事家庭接生的人员，须经县级人民政府卫生行政部门许可，并取得相应的合格证书。
第三十六条 卫生监督人员在执行职务时，应当出示证件。 卫生监督人员可以向医疗、保健机构了解情况，索取必要的资料，对母婴保健工作进行监督、检查，医疗、保健机构不得拒绝和隐瞒。
卫生监督人员对医疗、保健机构提供的技术资料负有保密的义务。 第三十七条 医疗、保健机构应当根据其从事的业务，配备相应的人员和医疗设备，对从事母婴保健工作的人员加强岗位业务培训和职业道德教育，并定期对其进行检查、考核。
医师和助产人员（包括家庭接生人员）应当严格遵守有关技术操作规范，认真填写各项记录，提高助产技术和服务质量。
助产人员的管理，按照国务院卫生行政部门的规定执行。 从事母婴保健工作的执业医师应当依照母婴保健法的规定取得相应的资格。
第三十八条 医疗、保健机构应当按照国务院卫生行政部门的规定，对托幼园、所卫生保健工作进行业务指导。
第三十九条 国家建立孕产妇死亡、婴儿死亡和新生儿出生缺陷监测、报告制度。
第七章 罚则
第四十条 医疗、保健机构或者人员未取得母婴保健技术许可，擅自从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、终止妊娠手术和医学技
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术鉴定或者出具有关医学证明的，由卫生行政部门给予警告，责令停止违法行为，没收违法所得；违法所得5000元以上的，并处违法所得3倍以上5倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足5000元的，并处5000元以上2万元以下的罚款。
第四十一条 从事母婴保健技术服务的人员出具虚假医学证明文件的，依法给予行政处分；有下列情形之一的，由原发证部门撤销相应的母婴保健技术执业资格或者医师执业证书：
（一）因延误诊治，造成严重后果的； （二）给当事人身心健康造成严重后果的； （三）造成其他严重后果的。
第四十二条 违反本办法规定进行胎儿性别鉴定的，由卫生行政部门给予警告，责令停止违法行为；对医疗、保健机构直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予行政处分。进行胎儿性别鉴定两次以上的或者以营利为目的进行胎儿性别鉴定的，并由原发证机关撤销相应的母婴保健技术执业资格或者医师执业证书。
第八章 附则
第四十三条 婚前医学检查证明的格式由国务院卫生行政部门规定。
第四十四条 母婴保健法及本办法所称的医疗、保健机构，是指依照《医疗机构管理条例》取得卫生行政部门医疗机构执业许可的各级各类医疗机构。
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第四十五条 本办法自公布之日起施行。
计划生育技术服务管理条例
为了加强对计划生育技术服务工作的管理，控制人口数量，提高人口素质，保障公民的生殖健康权利，制定本条例。在中华人民共和国境内从事计划生育技术服务活动的机构及其人员应当遵守本条例。2001年6月13日国务院令第309号公布。2004年12月10日国务院令第428号《关于修改<计划生育技术服务管理条例>的决定》修订。
目录
第一章 总则 第二章 技术服务 第三章 机构及其人员 第四章 监督管理 第五章 罚则 第六章 附则 7 修改内容 第一章 总则 第一条 为了加强对计划生育技术服务工作的管理，控制人口数量，提高人口素质，保障公民的生殖健康权利，制定本条例。
第二条 在中华人民共和国境内从事计划生育技术服务活动的机构及其人员应当遵守本条例。
第三条 计划生育技术服务实行国家指导和个人自愿相结合的原则。公民享有避孕方法的知情选择权。国家保障公民获得适宜的计划生
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育技术服务的权利。国家向农村实行计划生育的育龄夫妻免费提供避孕、节育技术服务，所需经费由地方财政予以保障，中央财政对西部困难地区给予适当补助。
第四条 国务院计划生育行政部门负责管理全国计划生育技术服务工作。国务院卫生行政等有关部门在各自的职责范围内，配合计划生育行政部门做好计划生育技术服务工作。
第五条 计划生育技术服务网络由计划生育技术服务机构和从事计划生育技术服务的医疗、保健机构组成，并纳入区域卫生规划。国家依靠科技进步提高计划生育技术服务质量，鼓励研究、开发、引进和推广计划生育新技术、新药具。
第二章 技术服务 第六条 计划生育技术服务包括计划生育技术指导、咨询以及与计划生育有关的临床医疗服务。
第七条 计划生育技术指导、咨询包括下列内容： (一)生殖健康科普宣传、教育、咨询； (二)提供避孕药具及相关的指导、咨询、随访；
(三)对已经施行避孕、节育手术和输卵(精)管复通手术的，提供相关的咨询、随访。
第八条 县级以上城市从事计划生育技术服务的机构可以在批准的范围内开展下列与计划生育有关的临床医疗服务：
(一)避孕和节育的医学检查；
(二)计划生育手术并发症和计划生育药具不良反应的诊断、治疗； (三)施行避孕、节育手术和输卵(精)管复通手术；
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(四)开展围绕生育、节育、不育的其他生殖保健项目。具体项目由国务院计划生育行政部门、卫生行政部门共同规定。
第九条 乡级计划生育技术服务机构可以在批准的范围内开展下列计划生育技术服务项目：
(一)放置宫内节育器； (二)取出宫内节育器； (三)输卵(精)管结扎术； (四)早期人工终止妊娠术。
乡级计划生育技术服务机构开展上述全部或者部分项目的，应当依照本条例的规定，向所在地设区的市级人民政府计划生育行政部门提出申请。设区的市级人民政府计划生育行政部门应当根据其申请的项目，进行逐项审查。对符合本条例规定条件的，应当予以批准，并在其执业许可证上注明获准开展的项目。
第十条 乡级计划生育技术服务机构申请开展本条例第九条规定的项目，应当具备下列条件：
(一)具有1名以上执业医师或者执业助理医师；其中，申请开展输卵(精)管结扎术、早期人工终止妊娠术的，必须具备1名以上执业医师；
(二)具有与申请开展的项目相适应的诊疗设备；
(三)具有与申请开展的项目相适应的抢救设施、设备、药品和能力，并具有转诊条件；
(四)具有保证技术服务安全和服务质量的管理制度； (五)符合与申请开展的项目有关的技术标准和条件。
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具体的技术标准和条件由国务院卫生行政部门会同国务院计划生育行政部门制定。
第十一条 各级计划生育行政部门和卫生行政部门应当定期互相通报开展与计划生育有关的临床医疗服务的审批情况。计划生育技术服务机构开展本条例第八条、第九条规定以外的其他临床医疗服务，应当依照《医疗机构管理条例》的有关规定进行申请、登记和执业。
第十二条 因生育病残儿要求再生育的，应当向县级人民政府计划生育行政部门申请医学鉴定，经县级人民政府计划生育行政部门初审同意后，由设区的市级人民政府计划生育行政部门组织医学专家进行医学鉴定；当事人对医学鉴定有异议的，可以向省、自治区、直辖市人民政府计划生育行政部门申请再鉴定。省、自治区、直辖市人民政府计划生育行政部门组织的医学鉴定为终局鉴定。具体办法由国务院计划生育行政部门会同国务院卫生行政部门制定。
第十三条 向公民提供的计划生育技术服务和药具应当安全、有效，符合国家规定的质量技术标准。
第十四条 国务院计划生育行政部门定期编制并发布计划生育技术、药具目录，指导列入目录的计划生育技术、药具的推广和应用。
第十五条 开展计划生育科技项目和计划生育国际合作项目，应当经国务院计划生育行政部门审核批准，并接受项目实施地县级以上地方人民政府计划生育行政部门的监督管理。
第十六条 涉及计划生育技术的广告，其内容应当经省、自治区、直辖市人民政府计划生育行政部门审查同意。
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第十七条 从事计划生育技术服务的机构施行避孕、节育手术、特殊检查或者特殊治疗时，应当征得受术者本人同意，并保证受术者的安全。
第十八条 任何机构和个人不得进行非医学需要的胎儿性别鉴定或者选择性别的人工终止妊娠。
第三章 机构人员 第十九条 从事计划生育技术服务的机构包括计划生育技术服务机构和从事计划生育技术服务的医疗、保健机构。
第二十条 从事计划生育技术服务的机构，必须符合国务院计划生育行政部门规定的设置标准。
第二十一条 设立计划生育技术服务机构，由设区的市级以上地方人民政府计划生育行政部门批准，发给《计划生育技术服务机构执业许可证》，并在《计划生育技术服务机构执业许可证》上注明获准开展的计划生育技术服务项目。
第二十二条 从事计划生育技术服务的医疗、保健机构，由县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准，在其《医疗机构执业许可证》上注明获准开展的计划生育技术服务项目，并向同级计划生育行政部门通报。
第二十三条 乡、镇已有医疗机构的，不再新设立计划生育技术服务机构；但是，医疗机构内必须设有计划生育技术服务科(室)，专门从事计划生育技术服务工作。乡、镇既有医疗机构，又有计划生育技术服务机构的，各自在批准的范围内开展计划生育技术服务工作。乡、镇没
\\\\
有医疗机构，需要设立计划生育技术服务机构的，应当依照本条例第二十一条的规定从严审批。
第二十四条 计划生育技术服务机构从事产前诊断的，应当经省、自治区、直辖市人民政府计划生育行政部门同意后，由同级卫生行政部门审查批准，并报国务院计划生育行政部门和国务院卫生行政部门备案。从事计划生育技术服务的机构使用辅助生育技术治疗不育症的，由省级以上人民政府卫生行政部门审查批准，并向同级计划生育行政部门通报。使用辅助生育技术治疗不育症的具体管理办法，由国务院卫生行政部门会同国务院计划生育行政部门制定。使用辅助生育技术治疗不育症的技术规范，由国务院卫生行政部门征求国务院计划生育行政部门意见后制定。
第二十五条 从事计划生育技术服务的机构的执业许可证明文件每三年由原批准机关校验一次。从事计划生育技术服务的机构的执业许可证明文件不得买卖、出借、出租，不得涂改、伪造。从事计划生育技术服务的机构的执业许可证明文件遗失的，应当自发现执业许可证明文件遗失之日起30日内向原发证机关申请补发。
第二十六条 从事计划生育技术服务的机构应当按照批准的业务范围和服务项目执业，并遵守有关法律、行政法规和国务院卫生行政部门制定的医疗技术常规和抢救与转诊制度。
第二十七条 县级以上地方人民政府计划生育行政部门应当对本行政区域内的计划生育技术服务工作进行定期检查。
\\\\
第二十八条 国家建立避孕药具流通管理制度。具体办法由国务院药品监督管理部门会同国务院计划生育行政部门及其他有关主管部门制定。
第二十九条 计划生育技术服务人员中依据本条例的规定从事与计划生育有关的临床服务人员，应当依照执业医师法和国家有关护士管理的规定，分别取得执业医师、执业助理医师、乡村医生或者护士的资格，并在依照本条例设立的机构中执业。在计划生育技术服务机构执业的执业医师和执业助理医师应当依照执业医师法的规定向所在地县级以上地方人民政府卫生行政部门申请注册。具体办法由国务院计划生育行政部门、卫生行政部门共同制定。个体医疗机构不得从事计划生育手术。
第三十条 计划生育技术服务人员必须按照批准的服务范围、服务项目、手术术种从事计划生育技术服务，遵守与执业有关的法律、法规、规章、技术常规、职业道德规范和管理制度。
第四章 监督管理 第三十一条 国务院计划生育行政部门负责全国计划生育技术服务的监督管理工作。县级以上地方人民政府计划生育行政部门负责本行政区域内计划生育技术服务的监督管理工作。
县级以上人民政府卫生行政部门依据本条例的规定，负责对从事计划生育技术服务的医疗、保健机构的监督管理工作。
第三十二条 国家建立计划生育技术服务统计制度和计划生育技术服务事故、计划生育手术并发症和计划生育药具不良反应的鉴定制度和报告制度
\\\\
计划生育手术并发症鉴定和管理办法由国务院计划生育行政部门会同国务院卫生行政部门制定。
从事计划生育技术服务的机构发生计划生育技术服务事故、发现计划生育手术并发症和计划生育药具不良反应的，应当在国务院计划生育行政部门规定的时限内同时向所在地人民政府计划生育行政部门和卫生行政部门报告；对计划生育技术服务重大事故、计划生育手术严重的并发症和计划生育药具严重的或者新出现的不良反应，应当同时逐级向上级人民政府计划生育行政部门、卫生行政部门和国务院计划生育行政部门、卫生行政部门报告。
第三十三条 国务院计划生育行政部门会同国务院卫生行政部门汇总、分析计划生育技术服务事故、计划生育手术并发症和计划生育药具不良反应的数据，并应当及时向有关部门通报。国务院计划生育行政部门应当按照国家有关规定及时公布计划生育技术服务重大事故、计划生育手术严重的并发症和计划生育药具严重的或者新出现的不良反应，并可以授权省、自治区、直辖市计划生育行政部门及时公布和通报本行政区域内计划生育技术服务事故、计划生育手术并发症和计划生育药具不良反应。
第五章 罚则 第三十四条 计划生育技术服务机构或者医疗、保健机构以外的机构或者人员违反本条例的规定，擅自从事计划生育技术服务的，由县级以上地方人民政府计划生育行政部门依据职权，责令改正，给予警告，没收违法所得和有关药品、医疗器械；违法所得5000元以上的，并处违法所得2倍以上5倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足
\\\\
5000元的，并处5000元以上2万元以下的罚款；造成严重后果，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十五条 计划生育技术服务机构违反本条例的规定，未经批准擅自从事产前诊断和使用辅助生育技术治疗不育症的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门会同计划生育行政部门依据职权，责令改正，给予警告，没收违法所得和有关药品、医疗器械；违法所得5000元以上的，并处违法所得2倍以上5倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足500 0元的，并处5000元以上2万元以下的罚款；情节严重的，并由原发证部门吊销计划生育技术服务的执业资格。
第三十六条 违反本条例的规定，逾期不校验计划生育技术服务执业许可证明文件，继续从事计划生育技术服务的，由原发证部门责令限期补办校验手续；拒不校验的，由原发证部门吊销计划生育技术服务的执业资格。
第三十七条 违反本条例的规定，买卖、出借、出租或者涂改、伪造计划生育技术服务执业许可证明文件的，由原发证部门责令改正，没收违法所得；违法所得3000元以上的，并处违法所得2倍以上5倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足3000元的，并处3000元以上5000元以下的罚款；情节严重的，并由原发证部门吊销相关的执业资格。
第三十八条 从事计划生育技术服务的机构违反本条例第三条第三款的规定，向农村实行计划生育的育龄夫妻提供避孕、节育技术服务，收取费用的，由县级地方人民政府计划生育行政部门责令退还所收费用，给予警告，并处所收费用2倍以上5倍以下的罚款；情节严重的，
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并对该机构的正职负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予降级或者撤职的行政处分。
第三十九条 从事计划生育技术服务的机构违反本条例的规定，未经批准擅自扩大计划生育技术服务项目的，由原发证部门责令改正，给予警告，没收违法所得；违法所得5000元以上的，并处违法所得2倍以上5倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足5000元的，并处5000元以上2万元以下的罚款；情节严重的，并由原发证部门吊销计划生育技术服务的执业资格。
第四十条 从事计划生育技术服务的机构违反本条例的规定，使用没有依法取得相应的医师资格的人员从事与计划生育技术服务有关的临床医疗服务的，由县级以上人民政府卫生行政部门依据职权，责令改正，没收违法所得；违法所得3000元以上的，并处违法所得1倍以上3倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足3000元的，并处3000元以上5000元以下的罚款；情节严重的，并由原发证部门吊销计划生育技术服务的执业资格。
第四十一条 从事计划生育技术服务的机构出具虚假证明文件，构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，由原发证部门责令改正，给予警告，没收违法所得；违法所得5000元以上的，并处违法所得2倍以上5倍以下罚款；没有违法所得或者违法所得不足5000元的，并处5000以上2万元以下的罚款；情节严重的，由原发证部门吊销计划生育技术服务的执业资格。
第四十二条 计划生育行政部门、卫生行政部门违反规定，批准不具备规定条件的计划生育技术服务机构或者医疗、保健机构开展与计划
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生育有关的临床医疗服务项目，或者不履行监督职责，或者发现违法行为不予查处，导致计划生育技术服务重大事故发生的，对该部门的正职负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予降级或者撤职的行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第六章 附则 第四十三条 依照本条例的规定，乡级计划生育技术服务机构开展本条例第九条规定的项目发生计划生育技术服务事故的，由计划生育行政部门行使依照《医疗事故处理条例》有关规定由卫生行政部门承担的受理、交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定和赔偿调解的职能；对发生计划生育技术服务事故的该机构及其有关责任人员，依法进行处理。
第四十四条 设区的市级以上地方人民政府计划生育行政部门应当自《国务院关于修改〈计划生育技术服务管理条例〉的决定》施行之日起6个月内，对本行政区域内已经获得批准开展本条例第九条规定的项目的乡级计划生育技术服务机构，依照本条例第十条规定的条件重新进行检查；对不符合条件的，应当责令其立即停止开展相应的项目，并收回原批准文件。
第四十五条 在乡村计划生育技术服务机构或者乡村医疗、保健机构中从事计划生育技术服务的人员，符合本条例规定的，可以经认定取得执业资格；不具备本条例规定条件的，按照国务院的有关规定执行。
第四十六条 本条例自2001年10月1日起施行。
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关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选
择性别的人工终止妊娠的规定
1.2002年11月29日国家计划生育委员会、卫生部、国家药品监督管理局令第8号公布。
2.自2003年1月1日起施行。
第一条 为了贯彻计划生育基本国策，使出生人口性别比保持在正常的范围内，根据《中华人民共和国人口与计划生育法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》和《计划生育技术服务管理条例》，制定本规定。 第二条 县级以上人民政府计划生育、卫生和药品监督管理等行政部门，按照各自职责，对本行政区域内的胎儿性别鉴定和施行终止妊娠手术工作实施监督管理。 县级以上计划生育行政部门在同级人民政府领导下具体负责组织、协调和管理工作。
第三条 禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠。未经卫生行政部门或计划生育行政部门批准，任何机构和个人不得开展胎儿性别鉴定和人工终止妊娠手术。法律法规另有规定的除外。 第四条 市（地）级人民政府卫生行政部门负责初步审查实施医学需要的胎儿性别鉴定的医疗保健机构，报省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门批准，并通报同级人民政府计划生育行政部门。 \\\\
第五条 县级人民政府卫生行政部门依法对本行政区域内开展终止妊娠手术的医疗保健机构进行定期检查，并将有关情况通报同级人民政府计划生育行政部门。市（地）级人民政府计划生育行政部门依法对本行政区域内开展终止妊娠手术的计划生育技术服务机构进行定期检查。 第六条 实施医学需要的胎儿性别鉴定，应当由实施机构三人以上的专家组集体审核。经诊断，确需终止妊娠的，由实施机构为其出具医学诊断结果，并通报县级人民政府计划生育行政部门。 第七条 符合省、自治区、直辖市人口与计划生育条例规定生育条件，已领取生育服务证，拟实行中期以上（妊娠14周以上）非医学需要的终止妊娠手术的，需经县级人民政府计划生育行政部门或所在乡（镇）人民政府、街道办事处计划生育工作机构批准，并取得相应的证明。 已领取生育服务证，未经计划生育行政部门批准擅自终止妊娠的，乡（镇）人民政府、街道办事处或县级人民政府计划生育行政部门应当给予批评教育；在未确认事实前，暂不批准再生育的申请。 第八条 承担施行终止妊娠手术的医务人员，应在手术前查验、登记受术者身份证，以及第六条或第七条规定的医学诊断结果或相应的证明。 施行中期以上终止妊娠手术的医疗保健机构，应定期将施行终止妊娠手术情况汇总，报医疗保健机构所在地的县级人民政府卫生行政部门，同时抄送同级计划生育行政部门；计划生育技术服务机构应定\\\\
期将施行终止妊娠手术情况汇总，报计划生育技术服务机构所在地的同级人民政府计划生育行政部门。 第九条 终止妊娠的药品（不包括避孕药品，下同），仅限于在获准施行终止妊娠手术的医疗保健机构和计划生育技术服务机构使用。 终止妊娠的药品，必须在医生指导和监护下使用。 第十条 禁止药品零售企业销售终止妊娠药品。药品生产、批发企业不得将终止妊娠药品销售给未获得施行终止妊娠手术资格的机构和个人。 第十一条 医疗保健机构、计划生育技术服务机构应当在有关工作场所设置禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的醒目标志。 第十二条 县级以上人民政府卫生行政部门应当会同计划生育行政部门制定对妊娠妇女使用超声诊断仪和染色体检测进行胎儿性别鉴定的管理制度，明确规定对妊娠妇女使用超声诊断仪和染色体检测专用设备的技术人员的资格条件及操作要求。 医疗保健和计划生育技术服务机构应制定相关管理制度，切实加强对有关人员的法制教育和职业道德教育。 第十三条 计划生育行政部门和计划生育技术服务机构应当建立孕情检查制度，做好经常性访视、咨询等服务工作。 基层医疗保健机构应当按照有关规定做好经常性孕期保健服务工作，发现孕妇施行终止妊娠手术的，应当定期向所在地县级人民政府计划生育行政部门或乡（镇）人民政府、街道办事处计划生育工作机构报告。 \\\\
第十四条 新生儿在医疗保健机构死亡的，医疗保健机构应当及时出具死亡证明，并定期向所在地计划生育部门通报；新生婴儿父（母）应当持婴儿死亡证明在48小时内，向当地县级计划生育行政部门或者乡（镇）人民政府、街道办事处计划生育工作机构报告。 新生儿在医疗保健机构以外地点死亡的，其父（母）应当在48小时内向乡（镇）人民政府、街道办事处计划生育工作机构报告；乡（镇）政府、街道办事处计划生育工作机构应予以核查。 第十五条 县级以上人民政府计划生育行政部门会同卫生行政部门和药品监督管理等行政部门，对禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠工作进行年度汇总分析，并向本级人民政府和上级人民政府计划生育行政部门报告。 第十六条 计划生育、卫生、药品监督管理等行政部门应当定期组织开展禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的检查、监督工作。 计划生育、卫生、药品监督管理等行政部门发现违反本规定第三条、第八条和第十条行为的，应当及时相互通报信息；各有关部门应当依据法律、法规，按照本部门职责，及时、严格查处，给予有关机构的直接责任人和主要负责人以相应的行政处分，并相互通报查处结果。 第十七条 医疗保健机构和计划生育技术服务机构的工作人员非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术的，由卫生行政部门或计划生育行政部门，根据《中华人民共和国人口与计划生育法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施\\\\
办法》和《计划生育技术服务管理条例》等有关法律法规的规定，予以处理，构成犯罪的，依法追究其刑事责任。 第十八条 非法销售终止妊娠药品的，由药品监督管理部门依法处理。 第十九条 计划生育、卫生和药品监督管理等行政部门及其工作人员，违反本规定，玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊、不履行职责的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。 第二十条 本规定自2003年1月1日起施行。 第二部分 医疗核心制度
一、首诊负责制度
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关
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人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
二、三级医师查房制度
一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。 四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。 六、查房内容：
1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。
3、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊
\\\\
检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。
三、疑难病例讨论制度
一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
四、会诊制度
一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。
三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。 四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师
\\\\
以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。
五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医疗服务部同意或由医疗服务部指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗服务部，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医疗服务部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医疗服务部原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医疗服务部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。 六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。
五、急诊会诊制度
一、如遇需处理的急、危、重症病人，首诊医务人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作交接班记录，书写抢救记录。
二、紧急情况下，急诊科人员可先电话告知要求急会诊，被邀科室在岗医师须于3～5分钟内到达会诊科室，不在岗被邀会诊医师须在10分钟内到达会诊科室，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。
特别是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救。待病情有所缓解或事后在会诊单上补写应邀科室的处理意见。
三、不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历本上注明“已请××科急会诊”字样，并由观察室值班护士与会诊科室电话联系，
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接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。
超过24小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急会诊单，由观察室值班护士与会诊科室电话联系，被邀会诊科室应尽快确定会诊医师并及时到达急诊科。
四、会诊时，急诊医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。
五、会诊后需入院治疗者，接诊或会诊医师开出入院证，值班护士电话联系住院床位。由医生或护士护送入院。
六、应邀参加急诊会诊的医师，应在安排好本科室工作后前去参加会诊；如遇特殊原因不能参加急诊会诊时，应及时委派相应专科资质的医师参加。
六、危重患者抢救制度
一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。
二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医疗服务部或院领导参加组织。
三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。
四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
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七、手术分级管理制度
一、手术分类
根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类： 1、一类：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。 2、二类：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术； 3、三类：中型手术及一般大型手术；
4、四类：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。
二、手术医师分级
所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。 1、住院医师 2、主治医师
3、副主任医师 4、主任医师
三、各级医师手术范围
1、住院医师：担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。
2、主治医师：担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。
3、副主任医师：担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手术的术者。
4、主任医师：担当三、四类手术的术者。 四、手术审批权限
1、一、二类手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。
2、三、四类手术及特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医疗服务部备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救
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时机。凡属下列之一的可视作特殊手术： （1）手术可能导致毁容或致残的。 （2）同一患者因并发症需再次手术的。 （3）高风险手术。 （4）本单位新开展的手术。
（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。
（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。 （7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。
八、术前讨论制度
一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。
三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。
四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。
九、死亡病例讨论制度
一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。
二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医疗服务部派人参加。
三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原
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因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。
四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。
十、查对制度
一、临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
2、执行医嘱时要进行\"三查七对\"：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度--六、查对制度）确保输血安全。 二、手术室
1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。
2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。 三、药房
\\\\
1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 四、血库
1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要\"双查双签\"，一人工作时要重做一次。
2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。 五、检验科
1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 4、检验后，查对目的、结果。 5、发报告时，查对科别、病房。 六、病理科
1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、发报告时，查对单位。 七、放射科
1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3、发报告时，查对科别、病房。 八、理疗科及针灸室
1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
\\\\
2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 4、针刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针。 九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等） 1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、发报告时查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。
十一、医生交接班制度
一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。
二、病区均实行２4小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。
三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医疗服务部。
五、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二线、三线值班医师
\\\\
可住家中，但须保持通讯通畅，接到请求电话时应立即前往。 六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。 七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
十二、新技术准入制度
一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。 二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医疗服务部。
三、医疗服务部组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。
四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。
五、新业务、新技术实施过程中由医疗服务部负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。 六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医疗服务部提交总结报告，医疗服务部召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。
七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。
十三、病历管理制度
一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。 三级病历质量监控体系：
1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、
\\\\
科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门为医政科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后，经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有1-2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。
4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时
\\\\
将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。 五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。
六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
十四、分级护理制度
1．特别护理 1.1、适应对象
病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积烧伤和“五衰”等。 1.2、护理内容
1.2.1、设立专人24小时护理，严密观察病情及生命体征。 1.2.2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理录单。
1.2.3、备齐急救药品和器材，以便随时急用。
1.2.4、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。 2．一级护理 2.1、适应对象
病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。 2.2、护理内容
2.2.1、每15～30分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征。 2.2.2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理记录单。
2.2.3、按需准备抢救药品和器材。
2.2.4、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心
\\\\
两方面的需要。 3．二级护理 2.1、适应对象
病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。 3.2、护理内容
3.2.1、每l一2小时巡视病人一次，观察病情。 3.2.2、按护理常规护理。
3.2.3、生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。 4．三级护理 4.1、适应对象
轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。 4.2、护理内容
4.2.1、每日两次巡视病人，观察病情。 4.2.2、按护理常规护理。
4.2.3、给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，了解病人的病情动态及心态，满足其心两方面的需要。
第三部分 门诊工作制度
一、门诊（急诊）管理制度
在分管院长的领导下开展工作。门急诊各科工作人员按院方要求时间开诊。
一、 门急诊工作人员按要求参加医院组织的各种业务学习及培训。 二、 参加门急诊工作的医、护、技等各类人员，均应取得相应资格并
注册，严禁未注册人员单独坐诊或值班。
三、 门急诊各级医师应严格执行首诊负责制，做到合理检查、合理用
\\\\
药、因病施治，尽 可能减轻病人痛苦和减少负担。 门诊病历、 检查申请单及处方书写符合 《病历书写基本规范》 和《处方管理办法》的规定。对疑难重症及两次仍未确诊病人，当班医师应及时请上级医师复诊或请相关科室会诊或收治住院，确保医疗质量和医疗安全。
四、 认真落实医患沟通制度。门急诊医师接诊患者时，主动加强与患
者沟通，征求其意见，争取对各种医疗处置的理解。尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等。
五、 门急诊各科应加强与住院部联系，以便根据病床使用及病人情
况，有计划安排病人住院治疗。
六、 对转诊我院病人要认真诊治，若需转回原地时应提出诊治意见。 七、 加强预检分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。各
诊室认真填写门诊日志，及时做好传染病疫情报告。 八、 门诊医技科室各项检查结果，必须做到准确、及时。
九、 门急诊医务人员在为患者进行诊疗、检查或提供其他医疗服务过
程中，不得接听电话、手机，确有急事需向病人说明并征得同意。 十、 文明行医，医务人员着装整齐，挂牌上岗。关心体贴病人，做到
语言文明、态 度和霭、解释耐心，有问必答、有求必应，主动为病人排忧解难。
十一、 廉洁行医，遵纪守法，遵守职业道德规范，严禁索要、收受
红包、回扣及提成。
十二、 保持门急诊环境整洁、安静、秩序良好，禁止吸烟。 十三、 凡违反门急诊工作制度，经调查核实，视情节按医院有关规
\\\\
定执行。
二、妇科门诊工作制度
一、树立良好的医德医风，端正服务态度，自觉抵制行业不正之风。 二、工作人员必须按规定着装上岗，仪表端正，室内保持整齐、洁净、卫生，定期紫外线消毒。
三、对病员认真负责，检查仔细、准确，门诊病历书写及门诊日志登记清楚完整。
四、严格执行首诊负责制，对病员要热情接待，礼貌待人，语言文明，耐心解答问题，简化手续，缩短候诊时间，对危重病人应及时汇报，积极抢救，急诊病人优先就诊，做到有秩序，有轻重缓急。
五、询问病史：详细了解发病经过及症状、妇科检查时应排空膀胱，未婚妇女应做肛查。
六、男医生进行妇科检查时，应有第三者在场。
七、经期出现不明原因出血，检查前应进行消毒，每次检查需要换臀垫，防止交叉感染。
八、白带多且异常者需取白带做特殊化验。
九、初诊者应尽可能均做阴道涂片(未婚除外)，如有可疑应做宫颈活检。
十、危重病人或年老体弱者应提前就诊，诊断不明时立即请示上级医师复查，必要时需要紧急会诊，专人护送入院。
十一、严格执行卫生消毒制度，检查时做到一人一垫，及时更换，严防交叉感染。
十二、凡需住院治疗的病人由医师填写住院证，住院前应完成必要的检查及化验。
十三、注意开展计划生育的宣传及指导。
三、急危重症优先处置制度
为切实做好急诊患者的抢救及后续治疗工作，提供快速、有序、 有
\\\\
效和安全的诊疗服务，尽最大可能保证患者的生命安全，让人们真正感受到“救死扶伤、治病救人”的革命人道主义精神,保证病情危重患者能够得到及时、有效地抢救治疗，制定优先处置制度：
1、建立优先处置通道，符合条件者及时启动优先处置通道。进
入“优先处置通道”的病人：是指各种休克、昏迷、心肺骤停，严重心律失常，急性重要脏器功能衰竭垂危者。
2、“优先处置通道”的工作要求及诊疗程序如下：
（1）急诊科必须对所有急诊病人实行 24 小时应诊制和首诊负责制。
（2）送入急诊抢救室的病人，是否进入“优先处置通道”，由抢救室的当班医生根据病情决定，凡进入“优先处置通道”的病人， 不需办理挂号、候诊等手续，立即给予抢救，提供全程服务。
（3）进入“优先处置通道”的病人，各有关科室必须优先诊治和简化手续，各科室间必须密切配合，相互支持。
（4）危重患者优先入院抢救，由急诊科医生、护士护送，后补办住院手续。
（5）各专业科室每日预留 1～2 张床位。
（6）全院职工必须执行我院设立急诊“优先处置通道”的决定， 凡对进入“优先处置通道”的病人如有发现推诿病人或呼叫不应、脱岗离岗的个人和科室， 除按规定处理外视对病人抢救的影响程序追究其责任。
3、对群体伤及突发公共卫生事件病情危重者，急诊科在积极救治的同时要上报行政总值班， 必要时上报主管副院长、 院长及卫生局。
\\\\
门诊突发性事件应急预案
为及时、高效、妥善处理突发公共卫生事件，有效应对并及时控制突发事件给人民健康造成的危害，做好医疗救护工作，避免和减少人员伤亡，保障广大人民群众的生命健康、依据《传染病防治法》《传染病防治法实施办法》《突发公共卫生事件应急条例》等有关法律法规，制定本预案。 一、组织管理 （一）组织结构
1、成立突发公共卫生事件应急领导协调工作组。办公室设在副院长室，院长任组长， 业务副院长任副组长，医务科、护理部、感染办公室、预防科、药剂科、设备科、后勤处为工作组成员。
2、组建一支迅速有力的医疗卫生应急队伍，由分管医务处的副院长任组长，医务科、护理部主任任副组长，成员由急诊科医护人员、医院急救队组成。
3、成立突发公共卫生事件专家组，由各专业的主任组成。 （二）职能
1、突发公共卫生事件应急领导协调办公室人员一旦接到突发事件的通知，应立即启动应急协调工作组，由组长统一指挥、布置，各成员根据分工不同， 履行各自职责， 采取边调查，边处理，边抢救，边核实的方式，注意分析事件发展趋势，有效控制事态发展。 医务科、 护理部的工作职责：
①负责全院医疗卫生救援人员的组织协调；
②普及卫生知识，针对事件的性质，开展卫生知识宣教，提高大众
\\\\
健康意识和自我防护能力；
③组织专家组成员搜集整理有关的技术标准和规范，及时开展相应的培训工作。
药剂科、设备科的工作职责：负责突发公共卫生事件所需的疫苗、药品、医疗设备、器械的储备供应。
预防科的工作职责：负责疫情报告、消毒隔离、预防接种、安全防护的指导、监测、检查工作。
感染科的工作职责：负责医疗废物的终末处理。 后勤处的工作职责：负责其他后勤保障工作。
急诊室的工作职责：负责指导门诊诊室布局、设置，门诊病人的预检、分诊、登记工作。
2、突发公共卫生事件应急医疗救治小组负责实施现场救护，在现场救护中，依据受害者的伤病情况，按轻、中、重、死亡分类，分别以“红、黄、蓝、黑”的伤病卡作出标志，置于伤病员的左胸部或其它明显部位。本着先救命后治伤、先治重伤后治轻伤的原则，将经治的伤员的血型、伤情、急救处置、注意事项等逐一填写伤员情况单，并置于伤员衣袋内，伤病员经现场检伤分类、处理后，安全转送病人至医院。 伤病员现场经治的医疗文书要一式两份， 及时向现场指挥部汇总，并向接纳伤病员的医院提交。 在急诊科或感染科实行首诊医师负责制，依据诊疗常规对病人进行施治，需相关科室参与会诊抢救时可电话通知。同时值班人员在抢救病人的同时通知科主任，并向科或总值班报告。 3、突发公共卫生事件专家组负责搜集、整理有关的技术标准和规范，及时开展相应的培训工作。
\\\\
二、人员培训 （一）培训对象：临床、医技、职能科室全体中层领导及突发公共卫生事件应急救治组成 员。 （二）培训内容： 1、江苏省突发公共卫生事件应急预案 2、心肺复苏指南 3、医护人员传染病防治知识 三、突发公共卫生事件预警 突发公共卫生事件的预警分级主要根据发生的危险程度和进程状况等基本特点， 原则上分 为绿色、黄色、橙色、红色四级预警。 1、绿色预警：绿色预警是指局部出现乙类传染病、地方病区的地方病发病人数明显增加， 监测发现职业危害因素增多或危害程度加重。需要镇（街道）组织处理。 2、黄色预警：黄色预警是指突发事件发生的初期或者可能发生，影响范围在局部，需要 卫生局做出应急反应的一种预警。主要包括以下 7 种情况：①鼠疫、霍乱、肺炭疽、脊髓灰 质炎以及传染性非典型肺炎可疑病人及时发现， 局限在一个较小的区域， 无向外传播的迹象。 ②其他乙类、丙类传染病的社区内暴发、流行。③在短期内某一局部区域发生原因不明的具 有相同或相似临床特征的死亡病例。 ④在局部地区， 同一食品污染造成多人食物中毒甚至出 现个别病例死亡，中毒原因明确，污染的食品未流入其它地区。⑤在局部地区较小的人群中 发生较多急性职业中毒病人，中毒原因明确。⑥实验室内细菌、病毒泄漏，造成内部人员感 染。⑦菌种丢失、自然灾害等突发事件，在局部范围内造成一定影响。 3、橙色预警：橙色预警是指突发事件发生后，影响范围涉及几个镇（街道） ，需要启动市 级预案的一种预警。主要包括以下 7 种情况：①鼠疫、霍乱和肺炭疽在 1 个镇（街道）中发 生和流行。②在我市 1 个镇（街道）发现个别非典临床诊断病人或疑似病例。③其他
\\\\
乙类、 丙类传染病在 1 个镇（街道）暴发、流行，严重影响生产、生活和社会秩序。④在短期内某 个镇（街道）集中发生原因不明的具有相同或相似临床特征的患者，出现死亡病例，传播速 度较快，或者涉及的范围较大，对公众健康和社会稳定造成严重影响，引起一定程度的社会 恐慌。 ⑤同一食品污染在市内多个镇 （街道） 造成大量食物中毒， 中毒和死亡人数不断增加。 ⑥同一个镇（街道）发生大量急性职业中毒，职业危害因素未能有效控制并涉及周边镇（街 道）人群，中毒和死亡人数不断增加。⑦其他由生物制品接种不良反应、菌种及大型放射源 丢失、自然灾害、化学生物恐怖等引起一个或相邻镇（街道）公众健康严重损害，造成较大 范围社会恐慌，影响社会稳定。 4、红色预警：红色预警是指突发事件发生后，影响范围波及多镇（街道） ，需要市政府多 个部门协调行动的一种预警。主要包括以下 10 种情况：①鼠疫、霍乱和肺炭疽在 1 个以上 镇（街道）发生和流行，并且已经向其他市扩散，有沿主要交通干线传播的趋势。②我市有 2 个或 2 个以上镇 （街道） 发现多例非典临床诊断病例或疑似非典临床诊断病例或疑似病例。 ③我市有禽类禽流感发生，并出现人间禽流感疫情包括确诊病例和疑似病例。④其他乙类、 丙类传染病在我市暴发、流行，并且流行范围有向外发展的迹象，严重影响生产、生活和社 会秩序。 ⑤在短期内我市多处集中发生原因不明的具有相同或相似临床特征的患者， 出现死 亡病例，传播速度较快，对公众健康和社会稳定造成严重影响，引起社会恐慌。⑥同一食品 造成大量食物中毒病人，被污染的食品已经流入其它县（市、区） ，中毒人数不断增加，并 造成多
\\\\
人死亡。 ⑦同一区域发生大量急性职业中毒病人， 职业危害因素未能有效控制并涉及 周边地区人群，中毒和死亡人数不断增加，对公众健康和社会稳定造成严重影响，引起社会 恐慌。⑧国内外出现新发、突发传染病重大疫情，已经传入或者有传入我市重大危险。⑨由 群体性生物制品接种不良反应、 菌种及大型放射源丢失， 大批量进入流通环节的血液或血液 制品被艾滋病病毒污染，已被证实发生的范围较大的化学、生物污染，自然灾害等对社会公 众健康造成严重损害。 ⑩根据潍坊市突发公共卫生事件应急处理领导小组的紧急要求， 需要 启动红色预警的情况。 四、监督管理 突发公共卫生事件应急领导协调组组长定期对突发事件应急准备工作进行监督检查。发 现措施落实不到位，造成医疗救援工作延误者，要追究相关科室领导及当事人的责任。
四、门诊突发事件处置预案
太原街社区卫生服务中心太原街社区卫生服务中心对门诊突发事件处置预案。
1.突发事件发生后，院突发事件领导小组迅速对突发事件进行综合评估，初步判断突发事件的类型，明确是否启动突发事件应急预案的意见。
2.应急预案启动后，各小组应当根据预案规定的职责要求，服从突发事件应急领导小组的统一指挥，立即到达规定岗位，履行职责。
3.门诊各科室应当严格落实\"首诊负责制\"，对在突发事件中致病的人员提供医疗救护和现场救援。对就诊患者必须接诊治疗，并书写详细、
\\\\
完整的病历记录;对需要转送的患者，应当按照规定将患者及其病历记录转送至接诊的或者指定的医疗机构。并结合疫情，采取相应卫生防护措施，防止交叉感染和污染。
4.根据突发事件应急处理的需要，应急小组有权紧急调集人员、储备的物资、交通工具以及相关设施、设备;必要时，配合上级部门进行人员疏散或者隔离。
5.各科室应当对突发事件现场等采取控制措施，宣传突发事件防治知识，及时对易受感染的人群和其它易受损害的人群采取应急接种、预防性投药、群体防护等措施。
6.参加突发事件应急处理的医护人员，应当按照突发事件的要求，采取防护措施，并在专业人员的指导下进行工作。
7.医务人员应当配合卫生行政主管部门或其它部门指定的专业技术机构，开展突发事件的调查、采样、技术分析和检验。
8.对新发现的突发传染病、不明原因的群体性疾病、重大食物和职业中毒事件，立即上报卫生主管部门，并采取控制措施。
9.对收治的传染病患者、疑似传染病患者，依法报告属地主管部门、区疾病预防控制中心。对传染病做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。
五、紧急情况下口头医嘱制度与执行流程
1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。
2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到
\\\\
医生确认后方可执行。
3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。
4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，需经两人核对记录后方可弃去。
5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。
6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。 一、口头医嘱制度
1、一般情况下不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行。
2、紧急情况下医生可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确认无误后执行。
3、给药时，须与医生再次核对药物的名称、计量、用法，确保用药安全。
4、保留用过的空安瓿，以备查对。
5、将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。 6、抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。 7、护士在医嘱单上签名。 8、对违反以上规定者，给予处理。 二、口头医嘱执行流程
医生下达口头遗嘱→→护士复诵一遍→→与医生共同核对药物→→
\\\\
实施治疗护理→→保留空安瓿→→记录口头医嘱内容→→医生补开医嘱→→护士签名
六、危急值报告制度和流程
一、为提高科室工作质量，避免医疗事故的发生。使临床能及时
掌握病人情况，并提出处理意见，特制订危急值报告制度。
1、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即通知临床科室人员“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。
2、临床科室人员在接到“危急值”报告后，应在临床科室《危急值报告登记本》上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生。 3、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在结合临床情况采取相应处理措施， 同时及时报告上级医师或科主任。
4、主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。
二、各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请及时与医务科联系，以便逐
\\\\
步和规范“危急值”报告制度。 三、检验科危急值报告流程：
检验科将过程中出现的危急值,严格按照危急值报告流程执行: 1) 重复检测标本,有必要时须重新采样。
2) 对于首次出现危急值的病人，操作者应及时与临床联系并告知检验结果，及检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名。
3) 检验科按危急值登记要求详细记录患者姓名、门诊号(或住院号.科室.床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员姓名和检验人员姓名等。 4) 必要时检验科应保留标本备查。 四、危急值的定义进行不定期的维护：
1) 临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交检验科修改。 2) 检验科按临床要求进行修改，并将申请保留。 3) 如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科协商解决。
附件：目前提供的危急值项目和范围：
（一）、检验科 检验项目 单位 低值 高值 备注 \\\\
白细胞计数 血红蛋白含量 血小板计数 血细胞比积 凝血PT 凝血APTT 葡萄糖 钾 钠 钙 总胆红素 淀粉酶 CO-Hb 酸碱度 二氧化碳分压 碳酸氢根 氧分压 血氧饱和度 CK-MB CK-NAC 肝功ALT 109/L g/L 109/L % S S mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L μmol/L U/l % mmHg mmol/L mmHg % U/L U/L U/L 2.5 50.0 50.0 15.0 2.2 2.8 120 1.75 30.0 30.0 70.0 22.2 6.2 160 3.50 307.8 静脉血、末梢血 静脉血、末梢血 静脉血、末梢血 静脉血、末梢血 静脉血、抗凝治疗时 静脉血、抗凝治疗时 血清 血清 血清 血清 血清 血清、尿液 动脉血 动脉血 动脉血 动脉血 动脉血 血清 血清 血清 参考值上限3倍以上 7.25 20 10 45 75 50 7.55 40 84 820 120 (二)、心电图室 1、心脏停搏
2、急性心肌缺血（不适宜平板）
\\\\
3、急性心肌损伤 4、急性心肌梗死 5、致命性心率失常 （1）心室扑动、颤动 （2）室性心动过速
（3）多源性、ront型室性早搏 （4）频发室性早搏并Q-T间期延长 （5）预激伴快速心房颤动
（6）心室率大于180次/分的心动过速 （７）二度Ⅱ型及高度、三度房室传导阻滞 （８）心室率小于45次／分的心动过缓 （９）大于２秒的心室停搏 (三)、CT室
1、严重的颅脑血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期 2、硬膜下／外血肿急性期 3、脑疝
4、颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上） 5、液气胸，尤其是张力性气胸（除外复查病人） 6、肺栓塞
7、急性主动脉夹层 8、消化道穿孔 9、急性胰腺炎
10、肝脾胰肾等腹腔脏器出血
\\\\
11、眼眶内异物 （四）、放射科 1、一侧肺不张 2、气管、支气管异物
3、液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上） 4、急性肺水肿 5、心包填塞、纵隔摆动 6、急性主动脉夹层 动脉瘤 7、食道异物
8、消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠） 9、外伤性膈疝
10、严重骨关节创伤：（1）脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；（3）骨盆环骨折。 （六）、超声科
１、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人
2、大量心包积液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞 3、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血 4、晚期妊娠出现羊水过少、心率过快
七、专科交接登记制度、交接程序和身份识别措施 为确保患者医疗安全，完善关键流程（急诊、临床科室）的患者识别措施，健全交接登记制度。特制定患着身份识别、转接与登记的相关
\\\\
制度。
1、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、年龄2种方法确认患者身份。
2、检查病情危重、意识障碍、新生儿、输血、不同语种或语言交流障碍等患者必须按规定使用“腕带”标识。
3、护士在为患者使用“腕带”标识时，实行双核对。“腕带”记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等。由病房责任护士负责填写。
4、护士在给使用“腕带”作为识别标示时，必须双人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好。
5、在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。
6、急诊、临床科室之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施：
⑴门诊急诊患者与病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊病例；认真与科室护士交接，内容包括患者自然情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写门诊急诊患者与病房对接记录单，无误后方可离开。
⑵对于违反该制度的相关责任人，予以全院通报批评，并勒令定期整改，并处与一定金额的罚金。 7、急诊室与病房患者转接流程：
医生开出住院证，家属办理手续；核对病人身份后；通知病区主班
\\\\
护士，准备物品等待通知；转运前评估病情；与接收科室护士详细交接班。
八、患者身份识别制度及重点环节的流程程序 为了确保医疗安全，同时使住院患者权益及生命安全得到最大限度的保障，医院制定本制度。
一、患者身份识别制度由医务科、护理部、门诊部联合制定。 二、医务人员在给病人用药、使用血液和血液制品、采集血液和其他标本、为病人提供其他的诊疗操作之前均应对患者身份进行识别，准确无误后方可从事诊疗活动。
三、至少同时使用二种(或二种以上)患者身份识别的方法。 四、我院患者身份识别采用患者姓名、住院号和患者家属及陪护亲友识别，不得仅以床号作为识别的依据。特别注意在使用患者姓名进行识别时，不可以问病人‘你是XXX吗?”，而是要询问病人“请问你叫什么名字?”，让病人回答，然后将病人的回答与手中的信息进行核对。 五、对所有来诊患者均要进行身份识别，相关工作人员有责任依据患者的身份证、户口本、医保卡等有效证件，在各种医疗文书、收款依据上准确填写患者的姓名、性别、年龄等。
六、无有效证件证明其身份的患者，接诊医师要求患者本人亲自填写姓名、年龄等；对暂时无法识别身份的患者要在病历上注明原因，待明确身份后再按病历书写规范补写。
七、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。
\\\\
八、进行介入或有创诊疗前，施术者要亲自与患者（或患者亲属）面对面沟通，并把沟通内容简明扼要记录在病历上。
九、医院要求各科对无法有效沟通（如昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿等患者）及需要手术治疗的患者，建立使用“腕带”标识牌，作为住院患者的识别制度，在进行各项诊疗操作前要认真核对患者“腕带”上的信息，准确确认患者的身份。
十、“腕带”牌记载患者信息包括：科别、床号、住院号 、姓名、性别、年龄、诊断等，由病房的值班护士负责填写。
十一、要求所有重症监护室、急诊抢救室、分娩室（新生儿）、新生儿病房、所有进入手术室患者以及所有处于昏迷状态的患者均要佩带“腕带”牌，以便身份核对识别。
十二、“腕带”牌上填写的患者信息必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。
十三、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间的流程）的患者识别措施、交接程序与记录。 十四、关注重点环节的患者身份识别，细化识别流程。
(一)手术患者识别：采用“腕带”、“患者家属及陪护亲友”、“患者姓名、性别、住院号”识别。
手术前一天由病房主班护士确认患者身份，戴“腕带”。主管医生进行手术部位标记。
手术患者核对：依据手术通知单和患者病历查对：患者姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位(左、右)等。
\\\\
接患者之前：手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒的患者交谈查对，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的确认。 进入手术间之后：麻醉医生查对。
麻醉之前：手术医生、麻醉师与手术室巡回护士还必须共同与清醒的患者交谈查对，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清患者：应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请手术者实行手术“暂停”程序，经由手术者与参与手术的其他／她工作人员进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最后的核对确认之后，方可切皮手术。 医务科设计手术安全核对表，按要求规范填写，入病案保存。 (二)输血患者身份识别：采用“患者家属及陪护亲友”、“患者姓名、性别、住院号”识别。
根据医嘱，输血及血液制品的申请单，病房护士需经二人核对患者姓名、病案号并与患者核实后方可抽血配型。
输血科须经二人核对输血申请单和配血血样，同时检查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂后进行交叉配血。 病房护士检查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型(含Rh因子)及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。
输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型(含Rh因子)，无误后方可输入。
(三)血液透析患者身份识别：对每一位血液透析患者透析治疗前必须进行身份识别，准确无误后方可进行治疗。
1.长期在我院进行血液透析治疗的患者，可留取患者身份证明复印
\\\\
件，采取三种方法识别：(1)患者姓名、性别、年龄；(2)核对患者身份证明；(3)患者家属确认。
2.临时在我院进行血液透析治疗的患者，采取两种方法识别：(1)患者姓名、性别、年龄；(2)患者家属确认。 3.透析室医务人员双人核对并签字。
(四)ICU患者身份识别：采用“腕带”、“身份证”、“患者家属及陪护亲友”三种方法中两种方法识别。
(五)急诊科、病房、ICU、产房之间的患者身份识别
1.患者出急诊科进入病房，由急诊科人员、接诊室值班人员、病房值班护士共同确认患者身份并双签名于“科室间患者身份确认表”中。 2.患者出入病房和ICU之间，由病房护士和ICU护士共同确认患者身份并双签名于“科室间患者身份确认表”中。
3.患者出产房进入病房，由妇产科双人共同确认患者身份并双签名于护理记录中。
4.医务科设计“科室间患者身份确认表”，按要求规范填写，入病案保存。
(六)昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、手术患者、新生儿在诊疗活动中使用“腕带”和“患者家属及陪护亲友”作为各项诊疗操作前辨识患者的手段，并在全院各病房、CCU、急诊室实施，并按要求做好登记记录。
护士在给患者使用“腕带”标识时，实行双人核对并签名。 (七)门诊病人使用患者姓名识别，患者出生日期、住址、电话号码作为患者识别的补充信息，当使用识别码有困难时可选择这些补充信息
\\\\
来确认病人。医院管理实施信息化后，使用患者姓名和就诊卡识别。
九、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度
（1） 根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》等法律、法规的有关规定要求，结合各院的具体情况，特制定本制度。
（2） 医务人员在医疗活动中发生或发现下列情况情形时应及时向有关部门报告。
① 医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗
事故争议的。
② 传染病
③ 患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时。 ④ 手术患者。 ⑤ 危、重患者。 ⑥ 诊疗会造成患者残疾。 ⑦ 药品不良反应。 ⑧ 新开展有创诊疗技术。 ⑨ 食物中毒、职业病。
（3） 医务人员在医疗活动中发生或发现本制度（2）所列情形时按以下程序及时限报告。
① 医务人员在发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医务处等相关职能部门报告，夜间及休息日立即报告给总
\\\\
值班人员。当发生导致患者死亡、医疗事故、导致3人以上人身损害后果等重大医疗过失行为的，医务处等相关职能部门或总值班人员应当及时向主管院长报告，并在12小时内报告区卫生局。
② 各科医生在医疗诊治中如发现甲类传染病鼠疫、霍乱及乙类传染病中的传染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、炭疽中的肺炭疽、脊髓灰质炎、白喉、流行性出血热的患者、病原携带者或疑似患者，立即报告感染办公室、医务处、填写传染病卡片由传染病疫情报告员2小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对其他乙类传染病及病原携带者应于12小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对丙类传染病于24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。 ③ 发现患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，当患者就诊时无派出所等公安部门人员陪同或介绍信时，应当立即上报医院保卫处并报告当地派出所。
④ 择期手术患者应当在手术前至少1天将手术通知单送到医务处，并在手术通知单上注明肝炎分型、HIV初筛结果。急诊手术患者应当在术后的第一个工作日将手术通知单送到医务处。
⑤ 在向危、重患者家属交待病情及患者家属在病危、病重通知单上签字后立即将三联中的第一联送到医务处，夜间或休息日时可在第二日或正常上班后第一个工作日送到医务处。
⑥ 对于会造成患者残疾的诊疗，要认真、全面、客观地向患者或其关系人交待病情及诊疗措施措施并获得同意和签署相关文件，在诊疗前至少1日书面报告医务处，在获得医务处同意后方可实施。
⑦ 发现临床用药出现不良反应时，要认真填写不良反应调查表，及
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时报告药学部。
⑧ 各科室开展有创的新技术、新项目前，要向医务处领取《新技术、新项目申请表》，将新技术、新项目名称、国内外目前现状、适应证、医院具备的条件、可能出现的医疗意外及预防措施等情况书面报告给医务处，经医院伦理委员会讨论获得批准后方可实施。
⑨ 发现如食物中毒、沥青中毒等应当立即报告区疾病控制中心。 （4） 罚则
① 未按本制度（2）及（3）的规定报告并造成不良后果的，当年度考核计为不合格。
② 未按规定报告，但未造成后果的，每一次扣罚当月绩效工资。
十、服务差错及事故防范制度
1、认真贯彻《医疗事故处理条例》，严格执行差错登记制度，建立完善责任追究制。
2、医疗纠纷将作为诊所机构效验、年终考评、优胜劣汰的一项重要依据。
3、发生医疗纠纷必须及时上报，并迅速采取积极有效的处理和防范措施，不得隐而不报，更不能以一赔了之求息事宁人，应依法通过医疗鉴定解决纠纷。
4、发生医疗事故，据等级和情节，可给予警告、责令停业整顿、吊销《医疗机构执业许可证》等处理。
5、社区卫生从业人员负有医疗过失责任或擅自涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，卫生部门将责令其暂停执业活动、吊销执业资格证书
\\\\
或给予行政处分，情节严重的有关部门将依法追究刑事责任。 6、以医患双方协商解决的医疗纠纷，应将纠纷的经过、责任、处理结果等进行认真整理并以书面总结及时上报。
十一、疾病应急救助工作制度及流程
根据《沈阳市人民政府办公厅关于转发市卫计委<沈阳市疾病应急救助办法>的通知》（沈政办发﹝2015﹞52号）文件精神，规范我院疾病应急救助工作，结合我院实际特制定本工作制度及流程。 一、组织领导
（一）成立沈阳市和平区中心医院疾病应急救助工作领导小组，成员名单如下：
组 长：陈 莹（院长） 副组长：李 忠（书记） 杨 瑾（业务院长） 孙晓佳（副书记） 王 琦（副院长） 成 员：魏 娜（医务科科长）
张 晖（护理部主任） 陈桂荣（预防科科长） 高伯翔（医保科科长） 李 刚（药局主任） 曹 莹（检验科主任） 杨立嵩（电诊科主任） 许 欣（财务科主任）
领导小组下设办公室在医务科，有医务科科长负责日常工作。 领导小组职责：负责疾病应急救助工作的组织领导、协调、上报工
\\\\
作。
（二）成立沈阳市和平区中心医院疾病应急救助医疗分队，人员名单如下：
组 长：杨瑾（业务院长） 副组长：魏娜（医务科科长） 邢进（病房主任）
成 员：全体医护人员及急救车司机，具体值班按照科室排班表执行。
医疗分队职责：严格执行工作流程，认真落实值班制度、首诊负责制、会诊制度等核心制度，规范接诊，及时把救助对象信息上报。 二、救助对象及身份界定
救助对象：无法查明患者身份的急救病人。即“三无“病人主要指接受抢救治疗时，无身份证明（姓名和居住地）、无责任承担机构（或人员）、无抢救治疗经费的等符合急危重症抢救标准的病人。 三、 处理原则与制度
1、任何科室及个人不得以任何理由拒绝或推诿“三无”病人及符合急危重症抢救标准的病人。接收“三无”病人后，科室应积极救治，救治程序按照国家卫计委《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》进行。
2、首诊负责与专科收治原则。
3、人文关怀原则。“三无”病人清醒稳定后，相关科室应积极帮助病人确认身份，联系家人。对于个别生活不能自理的“三无”病人，相关科室应协调人力做好生活护理工作。
4、登记报告制度。“三无”病人来院、转科时，相关科室务必做好登记工作并认真填写《应急救助病人审核登记表》（到医务科领取），
\\\\
表内各项不能遗漏。未填写或填写不清楚而造成无法核实身份、漏费、欠费的，责任由该科室自负。门诊号及住院号或身份证号作为患者身份识别唯一信息。诊疗须按照国家卫计委《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》进行。
四、工作流程
医疗分队在接“120”指令后及时出诊，到达现场后及时按照规程开展院前抢救或治疗并核实人员身份，如系救助对象，要和公安部门沟通并留出警警察的联系方式，以便日后索取救助对象的身份证明。将救助对象接到医院后应及时开通“绿色通道”并向领导办公室通报患者情况，“绿色通道”开通时应由领导办公室同意，节假日或夜间医院行政总值班应履行医院领导办公室责任。医疗分队要认真履行首诊负责制，视患者病情而决定其是急诊留观或是转入相应科室，严禁推诿病人，严禁过度医疗，如发现有违规现象，一经查实，医院将处以患者所发生费用2倍的罚款，发生医疗事故的，将按照相关规定处理。救助对象所住院科室，要按正常病人对其进行及时救治，并配合领导小组办公室完成完善救助对象所需的相关文书的书写工作，救助对象出院后及时将所需文书交领导小组办公室。救助对象发生的费用均由医院暂时挂账承担，待相关部门拨付资金后向科室拨付。
五、工作要求
相关科室及人员要严格按照本制度完成本项工作，认真履行本人职责，发现问题及时上报。
\\\\
第四部分 计划生育门诊规章制度
一、计划生育门诊工作制度
1、工作人员要坚守岗位，热情接待群众，关心体贴就诊者，工作人员要举止庄重、衣帽整洁、态度和蔼、文明礼貌，服务语言和服务行为要规范，积极宣传计划生育法律法规、政策和避孕节育、优生优育科普知识。
2、门诊各科室内外环境应每天清扫，定期消毒，保持清洁整齐，不断改善候诊环境，保持良好的就诊秩序。
3、建立健全门诊登记制度，凡来就诊者均按门诊登记册项目完整、准确地填写，字迹清楚，并签全名。
4、对就诊者要详细询问病情，认真细致的检查，诊断处理恰当，用药科学合理。
5、认真、及时、全项、规范地书写技术服务各种文书。 6、对门诊手术者，应观察2小时，交代注意事项，若无异常情况，方可离开医院，对重症、急症、体温超过38摄氏度的服务对象应优先安排就诊。
7、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
8、男医师对女服务对象进行妇科检查时，必须有第三者在场。
二、门诊(小)手术室工作制度
1、手术室必须保持清洁、肃静、禁止吸烟。参加手术室工作的
\\\\
人员必须严格遵守消毒无菌规范，进行手术室的工作人员、参观实习人员，必须更换手术室专用的衣、帽、鞋、口罩；服务对象进行手术室，一律更换手术室的拖鞋。手术室内不可大声喧哗和闲谈、不准会客，与手术无关人员严禁入内；不得携带与手术无关的物品进入手术室。
2、手术前按手术类别准备各种器械及敷料，查验手术包灭菌在有效期内。手术后如数清点，立即清洗干净，并送消毒。污染的器械和敷料，应分别进行消毒处理。
3、坚持术前查对受术者姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位等；术中细致操作，严密观察受术者体征；手术完毕后，术者应当立即完成记录，填写手术登记。
4、人工流产的药品，器械和物品应有专人负责保管，放在固定位置。使用电动吸引器，必须先测试负压，吸宫时，负压应维持在400mmHg～500mmHg。手术操作过程中，要做到稳、准、轻、细及无菌操作，遇有疑难或意外时，立即停止操作，请示上级医师。术后要仔细检查吸出的胚胎及绒毛组织是否完成整、是否与妊娠月份符合，并及时检查清理器械，处理污物。受术者术后观察半小时，无异常方可离院。
5、手术中遇有意外情况，应立即向上级医师或业务院长汇报，及时组织抢救，并作详细记录。定期分析术后感染和并发症情况，采取有效措施，最大限度减少切口感染及其它并发症。
6、手术室抢救设备、器械及抢救药品等必须齐备，存放位置应
\\\\
符合卫生学要求，并始终处于备用状态。麻醉及剧毒药品应有明显查标志、专柜加锁，专人管理，使用要遵医嘱并仔细并仔细复查核对。
7、精密仪器应专人保管，手术包及器械定期消毒、定点存放，严禁使用消毒过期和未消毒的手术包和器械；手术室物资不得外借。
8、认真做好清洁卫生，定时进行空气消毒，每周彻底清理消毒1次。
三、计划生育手术室工作制度
1、严格执行《节育手术常规》及《消毒技术规范》，室内布局合理、整洁。
2、手术室内除必需用品，不得存放其它物品，各种器械专人保管，定期消毒。
3、手术室应备有氧气，抢救药品齐全，有专人负责，定期检查组，不得外借。
4、受术者排尿后进入手术室查对姓名、术前三部（末次月经、末次分娩、末次手术），三查（子宫、附件、化验单），术后三查（绒毛及胚囊、出血量、受术者情况）。
5、每日清扫室内，空气消毒。每月对手术室空气进行一次细菌培养监测并记录。
6、术后记录登记表册填写完整、准确、专人保管。 7、手术后留观一小时，告诉注意事项、进行避孕指导。
\\\\
四、门诊手术室手术人员工作制度
1、严格遵守医院的各项规章制度，不迟到，不早退、不擅离职守。
2、热情接待病人，提前作好术前准备工作。
3、严格执行无菌操作规程，术中禁止闲谈与手术无关事宜。关心体贴病人，交待术后注意事项。
4、作好手术记录，负责各种登记准确无误。 5、保持手术间整洁，各种物品归放合理有序。 6、负责带教进修、实习生、认真讲授，正确指导。
7、下班前关水、关电、关机器、关好门窗，协助手术室消毒。
五、受术者知情同意签字制度
1、凡需施行人工流产、安取环术、引产术等手术要详细告知手术的适应症、并发症及相关注意事项。
2、必须在受术者理解、明白需施行手术的过程可能发生的风险，在积极配合下签手术、麻醉同意书方可施术。
3、医护人员告知病情及手术配合相关要求时，态度和蔼，语言通俗易懂，杜绝“冷、硬、简单”。
六、高危节育手术管理制度
1、《节育手术常规》中所规定的各种禁忌症，经治疗者。 2、半年内有终止妊娠史，一年内有2次人流史或连续3年均有
\\\\
终止妊娠史。
3、剖宫产术后1年内，哺乳期，限用甾体类避孕药失败者。 4、生殖道畸形入盆腔包块者。
5、既往有子宫穿孔、胎盘粘连、大出血、子宫或阴道破裂修补术，子宫肌瘤切除术者。
6、子宫位置高度前倾、前屈、后倾或宫颈显露困难者。 7、脊柱圆畸形、骨盆病变、下肢病变截石卧位困难者。 8、宫内节育器异位、变形、嵌顿、断裂、带环妊娠或绝经1年以上者。
9、严重的器质病变、出血性疾病以及外科成形术后者。 10、年龄≤20岁或≥50岁。
七、高危手术管理
高危手术管理是对有高危因素的特殊管理，对有高危因素者给予最好的计划生育手术服务。
1、门诊高危筛查，文书标上高危标志，填写高危因素。 2、术前向家属说明手术难度及后果，消除受术者顾虑，并签写知情同意书。
3、作为重点手术，安排充足手术时间。 4、必须由有经验的医师承担手术。
5、充分考虑手术的困难，必要时进行术前会诊讨论，采取预防措施。
\\\\
6、术后观察2小时以上，检查无异常方可离院。
7、术后向受术者宣传避孕知情选择知识，指导落实节育措施。 8、疑难高危手术应在二级以上医疗机构，妇幼保健机构、计划生育技术服务机构进行，必要时住院手术。
9、术后观察2小时，检查无异常方可离去。 10、术后落实节育措施。
八、危急病人抢救登记制度
1、出现需要抢救的危重病员时，参加抢救人员应在5分钟内到位，抢救工作应由高资医师主持，高年资医师不在时，下级医师在抢救的同时，由护士通知二线医师协助抢救工作。
2、一切抢救物品、药品、设备均有专人管理，定点放置，标记醒目，不准挪用。
3、一切抢救物品、药品、设备，每日检查核对一次，交接班清楚，物帐相符。
4、无菌物品有日期标记，过期重新消毒灭菌。
5、抢救人员按岗定点，做到严肃、认真、紧张、有序。严格遵守操作常规，严格按照各科疾病的抢救程序进行工作。
6、在紧急情况下，医师可下达口头医嘱，但护士执行前必须重述一遍药品、剂量、给药途径。
7、疑似症的抢救应及时通知上级医师和医院抢救小组成员到现场协助，其他相关科室配合。
\\\\
8、派专人做好病人的连续观察记录和抢救记录，现场作出评价总结，登记在抢救记录本上。
9、抢救完毕后，有专人护送病人接受进一步处置，并同时清洁、清点各种物品、药品和设备。
九、消毒灭菌制度
1、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。凡能耐高温高压的高危险度器材，必须高压消毒。
2、各类物品必须严格按无菌、清洁、污染、定点放置，无菌物品应有明显标记及消毒日期或过期日期，定期检查。
3、污染医疗器材和物品，均应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。 4、使用中的消毒剂必须保持其有效浓度，并定期检测。 5、医务人员要了解消毒剂的性能，作用以及使用方法。按规定配制，不合格不准使用，使用时注意有效浓度，使用时间及影响因素，做好合理使用消毒剂。
6、连续使用中的氧气湿化瓶，雾化器，呼吸机及其管道等，应定期消毒，湿化瓶应每日更换灭菌水；用毕需终末消毒，干燥保存。
7、消毒灭菌后，应进行效果监测。
8、严格执行灭菌技术操作规程。各种引流管，导管，吸引器，体温表，皮试针，注射器做到一人一支一管一用一消毒。
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十、手术室消毒隔离制度
1、手术室人员必须定期接受消毒灭菌技术培训，严格执行消毒灭菌标准，严格遵守无菌操作规程。
2、手术室内应定期通风每天术前和术后进行平面和地面消毒（500mg/L有效氯），保持清洁。
3、手术前用紫外线（30W/10m2和1.5m高）（或低温等离子空气消毒器）进行空气消毒1~2小时（1.5W/m2），消毒照射时间、培养结果应分别进行登记。（30W紫外线灯累计使用不超过1000小时）。每季由县级疾控中心做一次细菌培养和空气、手术包、术者刷手后抽样检测。
4、手术包灭菌时必须内置指示剂，指示剂未达消毒标准的手术包不得使用。
5、无菌物品必须存放在无菌柜或无菌容器内。未经消毒标准的物品不可触及无菌物品或跨越无菌区。保持器械台整洁，持物罐（干罐）应4小时更换一次。各种容器、敷料均有明确、正规的标记机灭菌日期，每日擦拭，每周消毒、更换1~2次。
6、使用无菌手术包时应查对名称、灭菌日期及指示剂、指示剂未达标或消毒过期等不符合无菌标准的严禁使用。
7、受术者应按手术室人员的要求更换拖鞋、隔离衣进入手术室接受手术；手术人员应按无菌手术规范进行刷手，穿手术衣和手术操作。
8、对受污染的物品和地面可用1000mg\\L~2000mg\\L有效氯浸泡、
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擦拭处理后清洗，对墙壁可洒消毒液后清洗
十一、门诊计划生育各种登记制度
1、认真贯彻执行受术者等知情同意签字制度，抢救、会诊、转诊登记制度，差错事故报告、登记、讨论制度，定期消毒及登记制度，病历文书书写和各种登记制度。
2、门诊医疗文书必须按要求规范书写、内容详实、完整、首页应将服务对象的姓名、性别、年龄、职业、地址、联系电话等项填写清楚。
3、各种抢救登记及时，时间记录到分钟、内容客观、真实、认真总结评估，积累经验，提高抢救的成功率。
4、转诊、会诊登记要求记录转诊、会诊原因、病史摘要。转诊单位等，由科主任提出报院部批准方可转诊，会诊由科主任组织。
5、严格差错事故督察报告登记制度，奖惩过硬，事故认真组织讨论，总结教训，杜绝再次发生类似错误，否则加倍递增处罚。
6、严格清洁、消毒及登记制度，空气物品表面及各种器械按标准要求定期消毒并记录，如无记录的制度未贯彻执行按医院规章给予处罚。
十二、计划生育技术服务（医疗）文书的书写
1、技术服务（医疗）文书的一般要求；；
（1）住院记录一律用蓝黑或碳素墨水书写，门（急）诊文书和
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需复写的资料可以使用或黑色油水的圆珠笔。
实习医务人员、试用期医务人员书写的文书，应当经过在本机构合法执业医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当接收进修的机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写文书。
（2）记录应当客观、真实、准确、规范、及时、完整。文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（3）诊断和手术称谓应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药具名称用中文或英文、拉丁文。症状、体征应使用医学专业术语。
（4）各种记录单、报告单的项目，均填写完整，水得遗漏，年龄应写实足年龄，不得写“成人”或“小儿”等。
（5）任何记录均应及时完成并注明年、月、日，并记录准确时间。如2010年6月6日下午6时，可写作2010-6-6，18：00。各种记录告一段落或结束时，均应由记录者签名，以示负责。
2、门诊文书书写要求：门诊文书内容包括门诊文书首页（门诊手册封面）、记录、化验单（检验报告）及各实验室检查报告单、医学影像检查资料等。
（1）首页内容应当包括服务对象姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容
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应当包括服务对象姓名、性别、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
（2）初诊文书记录的主要内容：
主诉：扼要记录服务对象来就诊的主要目的或主要症状及持续时间。
简要病史：确切扼要记录现病史、避孕节育史、过敏史等，其他内容如有必要可酌情简要记录。
体检：记录阳性体征及有关的、阴性体征。 辅助检查：如B超、妊娠试验等，分项列出。 初步诊断或诊断：依次分别列举。
处理方法：分别列举所用处置方法及药具，注意事项、复诊日期及随访要求等。
处方记录：应明确记载药品（品名）、单位剂量、数量、用法等。 署名：医师签署全名。
急诊文书书写就诊时间应当具体到分钟抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收到放急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
（3）复诊文书记录要点：重点记录上次门诊后的病情变化、药物使用情况及不良反应、辅助检查变化；重点检查上次发现的阳性体征及新发生的体征；诊断改变者应重新记录诊断。其余内容与初诊文书记录要求。
（4）请求其他科室会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在文书上填写清楚。
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（5）被邀请的会诊医师应在会诊的文书上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
（6）门诊服务对象需要检查和治疗时，由医师写明住院的原因和初步印象诊断。
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