受限空间辨识认定表
部门/车间 辨识时间 空间位置 辨识人员 □ 中毒窒息： □ 机械伤害： 危险源描述 □ 淹没： □ 火灾/爆炸： □ 其他： □ 采取的消除/取代措施： □ 采取的工程控制措施： 采取的控制措施 □ 所建立的程序文件： □ 所设置的警告标识： □ 穿戴的个人防护用品： 是否需要进行空气测试 测试机构/人员 是否定期进行测试 □ 是 □否 测试时间 □ 是 □否 每次进入是否测试 □ 是 □ 否 □ 是 （选择“是”，请在横线处描述救援设施、程序等） 是否建立救援措施 □ 否 受限空间认定：无许可受限空间□ 是 □ 否；许可性受限空间：□ 是 □ 否签名/日期： 区域安全工程师 认定 区域经理审核 受限空间认定：无许可受限空间□ 是 □ 否；许可性受限空间：□ 是 □ 否 制造部环境与健康安全管理科认定 受限空间编号： 签名/日期：
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