药物性医嘱录入缺陷原因分析与对策

Ｌ｝ｌ旦　床｛户理２ｏｌｏ年３月第２卷第２期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｎｕｒｓｉｎｇ，Ｍａｒｃｈ　２０１０，Ｖｏ１．２，Ｎｏ．２　・　ｌ６３　・　药物性医嘱录入缺陷原因分析与对策　Ｃａｕｓｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｄｒｕｇ　ｏｒｄｅｒ　ｅｎｔｒｙ　ａｎｄ　ｉｔｓ　ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｓ　赵建芳　姚一多　作者单位：２０１３００上海，复旦大学附属华山医院南汇分院外科二病区　【摘要】总结２００９年２～１１月在录入药物性医嘱过程中存在的缺陷，包括少录入、多录入、剂　量录错、药名录错、漏退药等。认为应不断的加强护士培训、增强法律意识、严把录入医嘱关、建立　质量临控系统，才能有效防范医疗差错和事故。　【关键词】药物性医嘱；录入缺陷　ｄｏｉ：１０　３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—３７６８　２（３ｌ０．０２．０３７　医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令口］。　医嘱录入缺陷是医嘱缺陷中的一个重要环节，往往　入的医嘱，每天由两名护士进行总核对，对于发现的　医嘱录入缺陷，主班及时更正。　１．３药物性医嘱录入缺陷的类别　对本院普外科某病区２００９年２～１１月药物性　是构成医嘱差错的危险因素，而医嘱差错又是构成　医疗事故的危险因素。本院的医嘱录入是采用医生　在病历卡上开出医嘱，由主班护士根据病历卡再录　入计算机，经常出现一些医嘱录入方面的缺陷。本　医嘱录入缺陷进行统计分析，见表１。１０个月药物　性医嘱总共６５　４１２条，药物性医嘱录入缺陷数３０９　条，占０．４７　。　文收集本科室２００９年２～１１月期间主班护士在录　入药物性医嘱过程中存在的缺陷进行分析，及时发　现问题，及时纠正。探索医嘱的安全管理，确保医疗　质量。　表１　３０９例药物性医嘱录入缺陷的类别　１　临床资料　１．１　操作对象　由两名护师及一名护士操作。一名护师工龄３　年，专职普外科护理工作８个月；另一名护师工龄　２０年，专职普外科护理工作１０年；其余一名护士工　龄４年，专职普外科护理工作３年。　１．２医嘱录人方法　２药物性医嘱录入缺陷原因　２．１少录入药物性医嘱　主要原因：病历卡上医嘱字迹潦草，未及时询问　医生；有医嘱的病历卡，医生红牌标识未翻开，也未　告知护士有医嘱；查房后再开出的医嘱，整理医嘱的　上午查房医嘱由当天主班录入计算机，主班根　据有红牌标识的病历卡（医生把有医嘱的病历卡红　牌标识翻开）逐条录入药物性医嘱；上午查房医嘱后　至下午１６：ｏ０再开出的医嘱，由整理医嘱的护士把　其床号写在黑板上，主班根据床号再翻开病历卡录　入计算机；下午１６：Ｏ０至次日８：（）（）的医嘱，由整理　医嘱的护士把医嘱逐条抄写出来，经第二人核对，次　护士未把其床号写在黑板上；中夜班有时忙，新开出　的医嘱未抄写出来；主班对补几份药品概念不清，特　别是对１２：Ｏ０前后的长期医嘱；中心药房未及时到　日８：【）（）由主班根据抄写的医嘱逐条录入。主班录　药库领药，造成库存不足，主班录不进药品；中夜班　・　１６４　・　中国临床护理２０１０年３月第２卷第２期　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｎｕ　！ｉｎｇ！　ｒｃ　！　０ｌ：　！　：　借急诊药房的药品，应等到下午通过中心药房与急　诊药房调节后，才能录入医嘱；主班护士在护士站除　了处理医嘱外，还要做适量的治疗工作，如更换补　液、办理出入院手续、接待新人院患者及其他到科室　２．６停止医嘱未录入　主要原因：停用的医嘱，医生红牌标识未翻开；　患者有两页长期医嘱，录入时只看了最后一页长期　医嘱，前一页长期医嘱单未看；未及时重整，夹在中　间的停止医嘱没注意到，造成漏停医嘱。　２．７　漏退药物　主要原因：不经常上主班的护士，对退药概念不　咨询的人员等，工作环境干扰大，思想不易集中，导　致医嘱录入缺陷。　２．２多录入药物性医嘱　主要原因：主班未看清病历卡上的医嘱，如长期　医嘱后面写了“明起”、６５４　２　１０ｍｇ看成２０ｒａｇ等；　１６：（）０至２４：Ｏ０开出的新患者、手术患者的长期医　嘱，次日主班录医嘱时，未及时修改时间，造成同时　出来２份长期医嘱；年资高的护士在工作中形成了　思维定位，工作时存在先入为主的思想，进行操作时　想当然的做法导致差错隐患的发生　。　２．３剂量录错　主要原因：录入医嘱时，计算机上设定药品剂量　有两种选择，如０．９　氯化钠注射液１００ｍｌ（剂量　１００ｍｌ或１袋）、庆大霉素注射液８万单位（２ｍｌ或８　万单位），现在医嘱录入过程中剂量、用法等很多环　节都可用鼠标点击，方便快捷，但由于鼠标点击瞬问　发生，大脑皮层和眼睛还来不及反应，在毫无察觉的　情况下就出现录入错误；由于药品名称过长，计算机　上设定的剂量未看到，只看到药名前半段，再加上一　种药品有多种规格，容易选错剂量。　２．４药名录错　主要原因：计算机更新，更换供药厂家，药品在　计算机上变换了位置，特别是原来放在第一排的常　用药品，主班会以习惯的方式打回车键；同种药品不　同浓度，未看清浓度就录入，如０．９　和ｌＯ％的氯化　钠注射液；类似相同药品名称很多，如左氧氟沙星片　与左氧氟沙星分散片；计算机』二两相邻的药品。以　上几种情况都可造成录入错误的药名。　２．５用法录错　主要原因：主班护士录医嘱时未采用盲打方法，　只顾手，没仔细注意医嘱录入的用法；计算机设置问　题，如奥硝唑注射液２００ｍｌ　ｑｄ静脉滴注，只能　１００ｍｌ　ｑｄ录两次，不能２００ｍｌ　ｑｄ录一次；录医嘱时　主班思想上存在依赖思想，认为有人核对医嘱，可以　核对后再修改，造成差错隐患。　深，特别是对出院、手术、转科、死亡患者，长期医嘱　容易漏退；对于核对有错误的医嘱，未能醒目标识，　主班未仔细看清，仍然未修改医嘱和退药。　２．８床号录错　主要原因：床位紧张，医嘱开出院，患者未走新　患者已来，一个患者只能挂床位，而且两人当天都有　医嘱；中班抄写的医嘱，床号潦草，主班录医嘱时，只　看床号，没有仔细查对床号、姓名。　３　对策　３．１　加强培训　新主班护士首先应熟练掌握本科室各个班次的　工作流程及怎样整理医嘱。将计算机管理系统中护　士工作站的操作培训，纳入低年资护理人员继续教　育规范化培训管理，正规培训，严格考核［３］。同时，　强化护理人员的风险意识及法律意识，只有加强法　律和服务意识教育，才能做好各个环节的工作，减少　医疗差错的发生　］。加强护理风险防范等方面的内　容培训，提高护士的抗风险能力，增强质量意识，树　立正确的职业观【　。　３．２护士平台软件的改进　针对护理人员在录入医嘱过程中存在诸多问　题，信息科在院内网络建立软件使用论坛，各科室将　存在的问题及时在论坛上进行反馈，信息科人员在　后台进行软件改进。软件的设计过程中，开发人员　结合医疗护理工作常规，综合临床需求对护理工作　流程、习惯用语等进行统一ｌ３］。　３．３严把医嘱录入关　３．３．１避免环境干扰　护士长合理安排人员，早上交接班后，护士站留　一个辅助护士，主班护士有充足的时间录入医嘱。　由于护士站环境比较繁杂，不但有医生、患者及家属　中国临床护理２０１０年３月第２卷第２期　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｎｕｒｓｉｎｇ，Ｍａｒｃｈ　２０１０，Ｖｏ１．２，Ｎｏ．２　・　１６５　・　等众多人员出入，而且电话声、传呼器声不断，容易　分散注意力，使大脑出现溜号现象　］，导致差错的发　生。应改善录入医嘱者的工作环境，保证免受干扰，　能专心、集中的完成工作　。主班护士录入医嘱时　注意力应高度集中，能及时发现错误医嘱，并通知医　生及时更正。对药物不了解，必须与医生沟通，在确　认无误后方可录入医嘱。　３．３．２灵活调整医嘱录入方式　对于一些特殊用药方式，主班护士在录入时应　注意根据软件可实现的功能灵活调整，如发送到配　置中心不妥的长期医嘱，可以将其改为发送到中心　药房拿药的形式，以确保临床用药及时。同时录入　医嘱时采用盲打法，即保证质量又加快录入的速度。　３．３．３使用工作记录本　为防止各种遗忘性差错，应该自觉使用工作记　录本。每天审查，回忆操作程序是否出错。当天的医　嘱是否录入计算机，随时发现问题，及时补缺补漏。　３．３．４及时补充库存　中心药房定期查看药品库存，库存不多及时到　药库领药，不能等到主班医嘱录不进时再通知领药。　尤其是双休日。　３．４引入“自查核对一科室负责人检查”的质量监　控体系　３．４．１　个人自查　医生在病历卡上开出医嘱后，主班自行核对，确　保录入计算机医嘱与病历一致。上午查房医嘱全部　录入后，主班对没有翻开红牌标识的病历卡，应一个　个翻看一遍，有时医生会漏翻红牌标识，造成医嘱未　录入。上午查房后至１６：００的医嘱，主班查看黑板　上未录入医嘱的床号是否已录入，再自查一遍当天　新患者、手术患者医嘱是否已录入，有时整理医嘱的　护士会漏写在黑板上，造成漏录医嘱。对于有疑问　的医嘱则当面向医生反馈。上午接班时、中午和下　１：下班前应查看药物有无缺少。　３．４．２　核对医嘱　严把医嘱核对关，严格执行三班四查对制度，每　天总核对一次，护士长每周核对两次；总核对医嘱时　由护士长、主班、治疗班实施，护士长严把核对关，采　用呼应式核对；核对到有错误的医嘱，在整条错误的　医嘱上划一长线，这样主班能醒目的看清错误医嘱；　核对医嘱后，及时重整长期医嘱单；一般医嘱尽量在　１２：Ｏ（］之前核对好，这样能及时发现录入医嘱的缺　陷，进行修补工作，减少医嘱差错的发生。　３．４．３科室负责人检查　护士长对每周发现的医嘱缺陷，及时组织科室　人员进行分析讨论，并提出整改措施，形成良性循　环。督促当事人及时整改，最大限度地把不安全因　素控制在科室内，保证医疗质量。　３．５完善管理体制　尽管管理者制定出了一整套医嘱管理制度，在　临床中确实避免了不少差错。但是对于医嘱录入缺　陷的管理还不够重视，思想麻痹；对缺陷的出现缺乏　客观的认识；管理制度不健全．管理力度不够，对出　现的差错没有制定出一套切实、科学、合理的方案。　多数的医嘱录入缺陷是由于管理体制的疏忽，而不　是人的粗心　。每位护士在一生的职业生涯中，很　难做到丝毫没有疏忽，因此，管理体制的不断完善，　对降低医嘱录入的发生具有非常重大的意义。　４　小结　临床上应正视医嘱录入缺陷的危害性，认识它　的客观性、不确定性等特征，并通过认真分析原因，　总结经验教训。通过每天总核对的方式，避免医嘱　录入的缺陷，并及时修正。　参考文献　［１２　刘正良，彭望香．手术室护理管理．长沙：湖南科学技术　出版社，２００５：８５　８６．　［２］王虹．规范护理行为防范护理纠纷．护理研究．２００５，　１９（９Ｂ）：１　８５８．　［３］　于冬梅，护理人员电脑处理药品信息出错原因分析与　对策．上海护理，２００５，５（６）：５８－５９．　［４２蔡妮娜．医嘱缺陷原因分析与对策．当代护士・学术　版，２００８，１５（９）：１Ｏｓ—ｌ０６．　［５］何存存，谈护理差错的种类分析及对策．全科护理，　２００９，７（１１Ｂ）：２９７２－２９７３．　［６２　邱建华，迟静，穆培丽．护理缺陷分析及对策．南方护理　学报，２００２，９（４）：７２　７３．　（收稿日期：２００９一ｌ２－１０）