目 录
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一、首诊负责制度 .......................................................................................................................................... 3
二、三级医师查房制度 ................................................................................................................................................. 4 三、疑难病例讨论制度 ................................................................................................................................................. 5 四、会诊制度 ................................................................................................................................................................. 6 五、危重患者抢救制度 ................................................................................................................................................. 7
六、术前讨论制度 .......................................................................................................................................... 8
七、死亡病例讨论制度 ................................................................................................................................................. 9
八、查对制度 ................................................................................................................................................ 10 十、新技术和新项目准入制度 .................................................................................................................... 15 十一、病历管理制度 .................................................................................................................................... 18
十二、临床用血审核制度 ........................................................................................................................................... 20
十三、手术分级管理制度 ............................................................................................................................ 22 十四、手术安全核查制度 ............................................................................................................................ 26 十五、危急值报告制度 ................................................................................................................................ 28 十六、抗菌药物分级管理制度 .................................................................................................................... 28 十七、分级护理制度 .................................................................................................................................... 31 十八、医院信息安全管理制度 .................................................................................................................... 35
二、三级医师查房制度………………………………………3
三、 疑难病例讨论制度……………………………………4
四、 会诊制度………………………………………………5
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五、 危重患者抢救制度……………………………………7
六、术前讨论制度…………………………………………8
七、死亡病例讨论制度……………………………………8
八、查对制度…………………………………………………9
九、值班和交接班制度……………………………………12
十、新技术和新项目准入制度………………………………14
十一、病历管理制度………………………………………17
十二、临床用血审核制度……………………………………20
十三、手术分级管理制度……………………………………21
十四、手术安全核查制度……………………………………24
十五、危急值报告制度………………………………………27
十六、抗菌药物分级管理制度………………………………28
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十七、分级护理制度…………………………………………30
十八、信息安全管理制度……………………………………33
一、首诊负责制度
第一条 第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
第二条 首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
第三条 首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
第四条 对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
第五条 首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决
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定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
二、三级医师查房制度
第一条 医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
第二条 主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
第三条 对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。
第四条 对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
第五条 查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指
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示。
第六条 查房内容：
一、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
二、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。
三、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。
三、疑难病例讨论制度
第一条 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组
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织会诊讨论。
第二条 会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
第三条 主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
第四条 主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
四、会诊制度
第一条 医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
第二条 急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。
第三条 科内会诊主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例等进行全科会诊。疑难病例科内应在3天内组织会诊，科内会诊不能确诊的必须申请院内会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及
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要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
第四条 科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时（平诊）内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。
第五条 全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由医务科通知有关科室人员参加。会诊时由医政务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
第六条 院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。
五、危重患者抢救制度
第一条 制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。
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第二条 对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。
第三条 主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。
第四条 在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
第五条 抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
六、术前讨论制度
第一条 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
第二条 术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。
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第三条 讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。
第四条 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好
充分的术前准备。
七、死亡病例讨论制度
1、凡死亡病例必须在一周内从诊断、治疗、护理以及伦理等方面认真进行死亡病案讨论，吸取经验教训。
2、讨论会由科主任召集、主持，并安排专人作好记录，全科医护人员均应参加，由主管医师准备资料、报告病史。
3、科室必须有《死亡病案讨论记录本》，由科室保存。填写内容包括：讨论时间、地点、主持人姓名、职称，参加讨论医护人员、记录人员，死者姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号、住址、主要病史、治疗情况、抢救经过、死亡原因、死亡时间、最后诊断以及经验教训，每位医护人员的原始发言内容、讨论综合意见。
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4、死亡病案讨论的综合意见必须摘录于病历中。
5、对死亡有争议（家属对死亡提出意见）的病案，应事先通知医务科，以便派人参加，科室应将相关资料整理后交医务科备案。
八、查对制度
第一条 临床科室
一、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）；
二、执行医嘱时要进行\"三查七对\"：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度；
三、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用；
四、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌；
五、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度--六、查对制度）确保输血安
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全。
第二条 手术室
一、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）；
二、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药；
三、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数；
四、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。
第三条 药房
一、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌；
二、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
第四条 血库
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一、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要\"双查双签\"，一人工作时要重做一次；
二、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。
第五条 检验科
一、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的；
二、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量；
三、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符；
四、检验后，查对目的、结果；
五、发报告时，查对科别、病房。
第六条 放射科
一、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的；
二、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量；
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三、发报告时，查对科别、病房。
第八条 理疗科及针灸室
一、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤；
二、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数；
三、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常；
四、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
第九条 （心电图、超声波等）
一、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的；
二、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果；
三、发报告时查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。九、值班和交接班制度
第一条 病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住
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院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。
第二条 病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。
第三条 对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
第四条 值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。
第五条 一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位， 遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二、三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。
第六条 值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除
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外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。
第七条 每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
十、新技术和新项目准入制度
为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第一条 凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。
第二条 医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。
第三条 医院学术管理小组全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。
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第四条 严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交学术管理小组审核和集体评估。
一、科室新开展诊疗技术项目需填写“申请表”向学术管理小组申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由学术管理小组组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务科向县卫计局申报，由县卫计局组织审核，医务科负责联络和催促执业登记；
二、申请新开展诊疗技术必须提交以下有关材料：
（一）项目申请书；
（二）拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；
（三）拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；
（四）可行性研究报告；
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（五）国内外相关技术资料集检索报告；
（六）具体设施方案；
（七）医务人员专项技术培训合格证明；
（八）卫生行政部门或医学会规定提交的其他材料；
（九）涉及医疗器械、药品的还应提供相应的批准文件。
三、 医院学术管理小组负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。
第五条 各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报学术管理小组,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料。组织并督促医疗技术按计划实施, 定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。
第六条 在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。
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第七条 违反本制度，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。
第八条 本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。
十一、病历管理制度
第一条 建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。
三级病历质量监控体系：
一、一级质控小组由科主任、病案小组（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查；
二、二级质控部门由医院医务科人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理；
三、三级质控组织由业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员
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及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。
第二条 贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2010] 11号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2013] 31号）及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
第三条 加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
一、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名；
二、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；
三、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明；
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四、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录；
五、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
第四条 出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
第五条 加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。
第六条 依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
十二、临床用血审核制度
第一条 临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。
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第二条 血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。
第三条 各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。
第四条 预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库(急症例外)。
第五条 血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。
第六条 血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。
第七条 凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4摄氏度冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。
第八条 工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。
第九条 取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血
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液拿出血库。
第十条 如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。
第十一条 血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管，非经院领导批准，不得私自销毁。
十三、手术分级管理制度
为加强手术技术临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构手术分级管理办法》等相关的
法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第一条 手术分级：
包括各种开放性手术、腹腔镜手术、内镜手术及介入治疗等有创操作。依据手术技
术难度、复杂性和风险程度，将手术分为四级。
一、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术； 二、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术；
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三、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术；
四、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
第二条 手术医师分级：
所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点注册在本院。根据其取得的
卫生技术资格及工作年限，规定手术医师的分级。
一、住院医师
（一）低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业从事住院医师
工作2年以内者；
（二）高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业从事住院医师
工作2年以上者。 二、主治医师
（一）低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业从事临床工作
2年以内者；
（二）高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博土生毕业从事临床工作
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2年以上者。
三、副主任医师
（一）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博土后从事临床工作2年
以上者；
（二）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。
四、主任医师
第三条 手术医师准入：
根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能等，明确手术医师可主持开展
的手术级别。
一、低年资住院医师：可主持一级手术；
二、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师亲临指导下逐步
实施难度和风险较小的二级手术；
三、低年资主治医师：可主持一、二级手术；
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四、高年资主治医师：在熟练掌握二级手术的基础上，可在上级医师亲临指导下逐
步实施难度和风险较小的三级手术；
五、低年资副主任医师：可主持一、二、三级手术；
六、高年资副主任医师：在熟练掌握三级手术的基础上，可在上级医师亲临指导下
逐步实施难度和风险较小的四级手术、新技术手术及科研项目手术；
七、主任医师：可实施一、二、三、四级手术、新技术手术及经主管部门批准的高
风险手术。
第四条 考核办法：
一、各级手术医师必须严格执行此制度；
二、手术室及麻醉科发现不按手术分级管理制度施行手术的医师，必须向科室领导
和医务科汇报，并有权拒绝配合实施手术；
三、一般情况下手术医师不得超权限实施手术，对违反本制度超权限手术的科室和医师，依据医院相关规定进行考核，情节严重者暂停手术权限3个月；对由此而造成医
疗事故的，必要时依法追究相应的责任。
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十四、手术安全核查制度
第一条 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者
身份和手术部位等内容进行核查的工作。
第二条 本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 第三条 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
第四条 手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术
安全核查表》。
第五条 实施手术安全核查的内容及流程。
一、麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血
情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容；
二、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向
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手术医师和麻醉医师报告；
三、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静
脉通路、引流管，确认患者去向等内容；
四、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
第六条 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一
步操作，不得提前填写表格。
第七条 术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做
好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
第八条 住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管。
第九条 手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一
责任人。
第十条 医院医务科、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术
安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
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十五、危急值报告制度
1、“危急值”是指当此种检验（查）结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验（查）信息并迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
2、医技科室确认“危急值”情况后，立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并登记；且遵循“谁报告，谁记录”原则。
3、临床科室接到“危急值” 报告信息后，做好记录，同时遵循“谁接收，谁记录”原则。
4、临床医生接到信息后，在处置前应做好与患者或家属的沟通，并记录；对“危急值”的处理应及时（6小时内）在病历中记录；处理后务必进行动态观察并进行评估。
5、医务科或质控部门应定期对“危急值”的落实情况进行督查和考核。
6、医疗质量管理小组适时对“危急值”范围进行修订及评价。
十六、抗菌药物分级管理制度
根据《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称
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((指导原则》)文件精神，结合我院的实际情况，制定我院抗菌药物临床应用分级管理制
度。
一、根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制
使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：
（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性
影响较小，价格相对较低的抗菌药物；
（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影
响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；
（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：
1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物； 2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；
3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；
4.价格昂贵的抗菌药物。
二、按照四川省卫计委制定的抗菌药物分级管理目录，制定本院抗菌药物供应目
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录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。医院抗菌药物供应目录
包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，不得采购。
三、具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训
并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。
四、预防性使用抗菌药物要严格掌握预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌
只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。
严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定
的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。
特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。特殊使用级抗菌
药物会诊专家组人员由抗菌药物管理工作组确定。
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因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药
物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。
十七、分级护理制度
第一条 特级护理
一、病情依据：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；各种复杂或者大手术后及重症监护患者；严重创伤或大面积烧伤患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体
征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者等；
二、护理要求：
1、严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确测量并记录出入量； 2、根据医嘱正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各项急救措施； 3、做好专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症的预防； 4、评估患者安全，根据患者具体情况实施风险预警，并采取相应预防措施；
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5、根据患者病情，完成基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单元）；协助非禁食患者进食、饮水；协助卧床患者翻身、叩背促进有效咳嗽、床上移
位等，保持患者功能体位及卧位舒适；
6、了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康教育；
7、严格执行危重患者床旁交接班。
第二条 一级护理
一、病情依据：病情趋于稳定的重症患者；各种手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情相对稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生
变化的患者； 二、护理要求：
1、每小时巡视，观察患者病情变化； 2、根据患者病情需要，定时测量生命体征；
3、根据医嘱正确执行各项治疗及用药；
4、提供专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症的预防；
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5、评估患者安全，根据患者具体情况实施风险预警，并采取相应预防措施；
6、根据患者病情及生活自理能力，实施基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单元）；协助患者进餐、协助卧床患者翻身、叩背促进有效咳嗽、床上
移动等；
7、了解患者心理需求，有针对性开展心理指导；
8、提供护理相关的健康指导和功能锻炼。
第三条 二级护理
一、病情依据：病情稳定，限制活动仍需卧床的患者；年老体弱、行动不便、生活
部分自理的患者； 二、护理要求：
1、每2小时巡视，观察患者病情变化； 2、根据患者病情需要，测量生命体征； 3、根据医嘱正确执行各项治疗和用药；
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4、根据患者病情需要，提供专科护理； 5、指导患者采取措施预防跌倒、摔伤；
6、协助生活部分自理的患者做好基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单元）；协助患者进餐、协助卧床患者翻身、叩背促进有效咳嗽、床上移动
等；
7、了解患者心理需求，有针对性开展心理指导；
8、提供护理相关的健康指导和功能锻炼。
第四条 三级护理
一、病情依据：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患
者；
二、护理要求：
1、每3小时巡视，观察患者病情变化； 2、根据患者病情需要，测量生命体征；
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3、根据医嘱正确执行治疗及用药； 4、提供护理相关的健康指导及功能锻炼。
十八、医院信息安全管理制度
1、信息系统安全包括：软件安全和硬件网络安全两部分。
2、计算机的使用必须由其合法授权者使用，使用者应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。
3、计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作，严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。
4、网络系统所有硬件和软件必须由信息科负责，其他人员不得随意拆卸和移动。
5、严禁私自接入互联网；因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。
6、内网用户所有文件传递，不得利用软盘、光盘和Ｕ 盘等存贮介质进行拷贝。
7、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行以及国家法律法规所禁止的活动。任
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何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员，更不得利用医院数据信息获取不正当利益。
8、信息科采用24小时值班制，应对信息网络系统进行定期维护；必须采取有效的方法和技术，防止信息系统数据的丢失、破坏和失密、硬件破坏及失效等灾难性故障。
9、信息科应定期对计算机使用者进行培训指导；对信息网络系统的故障或使用人员的请求做到及时、有效、准确应对。
10、信息化建设领导小组定期对信息科开展工作进行评价考核。
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