工程挖掘作业地下管线设施保护措施登记表

工程名称 工程规模 工程地点 挖掘作业计划施工日期 该工程可能影响的地下管线设施（共 类） 管线类别及型号 1 权属单位 管线类别及型号 2 权属单位 管线类别及型号 3 权属单位 负责人（签字） 施 工 前 条 件 审 查 建设单位是否向管线权属单位通报工程实施情况 建设单位是否向施工单位提交工程范围内的管线现状资料。 （管线位置图需附后） 建设单位是否组织施工、监理、管线权属单位召开地下管线保护专题会议。会议时间： 年 月 日；会议地点： 会议是否形成书面会议纪要，并向施工单位书面交底。 （会议资料需附后） 建设单位是否需要委托第三方勘测单位对地下管线进行探测和跟踪监测。 施工单位是否对管线资料进行复核。 施工单位是否制定保护地下管线的技术措施，并报建设单位、监理单位审定。（相关报审资料需附后） 挖掘作业前地下管线保护措施是否落实。 （要求作业时建设、施工、监理、管线权属单位到位监护） 各 方 责 任 主 体 签 章 □是 □否 □是 □否 负责人（签字） 管线位置是否明确 □是 □否 负责人（签字） 管线位置是否明确 □是 □否 管线位置是否明确 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 建设单位（公章）： 项目负责人（签字）： 年 月 日 施工单位（公章）： 项目负责人（签字）： 年 月 日 监理单位（公章）： 总监理工程师（签字）： 年 月 日