委托人： 住址：
受托人： 联系电话：
现委托 在我与 作为我的代理人，代理权限如下：
1、 代为调查取证、立案； 2、 代为出庭应诉；
3、 代为承认、变更、放弃诉讼请求； 4、 代为调解、和解； 5、 代为签收法律文书。
委托人：
年 月
案件中 日
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