委托人： 性别： 出生日期： 年 月 日 工作单位： 职务： 住 址： 身份号码： 联系电话： 受托人： 性别： 出生日期： 年 月 日 工作单位： 住 址： 身份号码： 联系电话： 我是 现委托 为我的代理人，办理如下事项：
委托期限：自签署本委托书之日起至 年 月 日止。 受托人无 转委托权，受托人在上述委托权限内所实施的法律行为及产生的法律后果，我均予以承认，并承担其法律责任。
委托人（签名捺印）： 年 月 日
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