表6 编号:04-01
单位(子单位) 工程名称 南区检修道路 施工单位 朔州市朔城区建安公司 施工单位 项目 序号 资料名称 份数 检查意见 检查人 监理(建设)单位 核查意见 核查人 主要技术资料及施工记录 3 测量放线记录及沉降观测记录 1 合格 2 施工方案、作业指导书、技术交底记录 3 合格 1 图纸会审、设计变更、洽商记录 1 合格 工程质量验收记录 2 分部工程质量验收记录 1 合格 1 分项工程质量验收记录 4 合格 工程质量施工及主要质量问题记录 核查意见 齐全有效、符合要求 核查结论 齐全有效、符合要求 建设单位： 项目负责人： (项目技术负责人) 年 月 日 监理单位： 总监理工程师： 年 月 日 施工单位： 项目经理： 公司质量（技术）负责人： 年 月 日 分部（子分部）工程质量报验申请单
表号： DJB-A4-04
工程名称：山阴偏岭（）风力发电项目工程 编号：04-01-01 致吉林省吉华电力建设工程项目管理有限公司偏岭项目监理部： 根据施工承包合同的规定， 路基 分部（子分部）工程现已施工完毕，经项目部自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请审查和验收。 附件： 路基 分部（子分部）工程质量验收记录 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师意见： 偏岭项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式四份，由承包单位填报，建设管理单位二份，项目监理部、承包单位各存一
份。
路基 分部(子分部)工程质量验收记录
表4 编号：04-01-01
单位(子单位)工程名称 施工单位 朔州市朔城区建安公司 分包单位 序号 1 2 3 / 技术部门负责人 分包单位负责人 分项工程 (检验批)数 1 1 1 1 南区检修道路 张德 / 质量部门负责人 分包技术负责人 李春梅 / 子分部(分项)工程名称 施工单位检查结果 监理(建设)单 位验收意见 定位及高程测量分项 土方 路基 面层 合格 合格 合格 合格 质量控制资料 安全和功能检验(检测)报告 观感质量验收(综合评价) 验收结论 分包单位 施工单位 勘察单位 验 收 单 位 监理(建设)单位 设计单位 齐全有效、符合要求 齐全有效、符合要求 好 合格 项目经理： 公司质量（技术负责人）： 年 月 日 项目经理 公司质量（技术负责人）： 年 月 日 项目负责人 年 月 日 项目负责人 年 月 日 总监理工程师 (建设单位项目专业负责人) 年 月 日 注：除地基基础分部（子分部）外，勘察单位可不参加；除地基基础和主体结构分部（子分部）外，设计单位、施工 单位公司质量（技术）部门负责人可不参加。 分项工程质量报验申请单
表号： DJB-A4-03
工程名称：山阴偏岭（）风力发电项目工程 编号：04-01-01-01
致；吉林省吉华电力建设工程项目管理有限公司偏岭项目监理部： 根据施工承包合同的规定， 南区检修道路定位及高程测量 分项工程现已施工完毕，经项目部自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请审查和验收。 附件： 定位及高程测量 分项工程质量验收记录 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 本表一式四份，由承包单位填报，建设管理单位二份，项目监理部、承包单位各存一份。
定位及高程测量 分项工程质量验收记录
表3 编号：
04-01-01-01
单位(子单位) 工程名称 施工单位 分包单位 序号 1 南区检修道路 朔州市朔城区建安公司 / 检验批及部位、区段 定位及高程测量 分部(子分 部)工程名称 项目经理 分包单位 负责人 路基分部 仝志勇 / 检验批数 项目技术 负责人 分包项目经理 1 张德 / 施工单位检查结果 合格 监理(建设)单位验收结论 检验批验收记录完整性核查 备 注 主控项目全部合格，一般项目全部合格。 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 施工单位检查结果 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 监理(建设)单 位验收结论 单位工程定位放线检验批质量验收记录表
表14 编号：04-01-01-01-01
单位(子单位) 工程名称 分项工程名称 南区检修道路 分部(子分部) 工程名称 验收部位 路基分部 定位及高程测量 道路 施工单位 施工执行标准(或规范)名称及编号 分包单位 朔州市朔城区建安公司 110KV-1000KV变电（换流）站土建工程施工质量验收及评定规程Q/GDW183-2008 / 项目经理 专业工长 （施工员） 分包项目经理 仝志勇 张 金 / 施工质量验收标准的规定 施工单位自检记录 监理(建设)单位验收记录 主控项1 平面控制精度 应符合施工质量验收标准的规定 经自检符合现行有关规定 高程控制精度 应符合施工质量验收标准的规定 经自检符合要求 目 2 备注 施工单位检查评定结果 主控项目全部合格，一般项目全部合格。 班组长： 项目专业质量检查员 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 分项工程质量报验申请单
表号： DJB-A4-03
工程名称：山阴偏岭（）风力发电项目工程 编号：04-01-01-02 致：吉林省吉华电力建设工程项目管理有限公司偏岭项目监理部： 根据施工承包合同的规定， 土方 分项工程现已施工完毕，经项目部自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请审查和验收。 附件： 土方 分项工程质量验收记录 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 本表一式四份，由承包单位填报，建设管理单位二份，项目监理部、承包单位各存一份。
土方 分项工程质量验收记录
2
表3 编号：04-01-01-0
单位(子单位) 工程名称 施工单位 分包单位 序号 1 2 南区检修道路 朔州市朔城区建安公司 / 检验批及部位、区段 土方开挖 分部(子分 部)工程名称 项目经理 分包单位 负责人 路基分部 仝志勇 / 检验批数 项目技术 负责人 分包项目经理 1 张德 / 施工单位检查结果 合格 监理(建设)单位验收结论 检验批验收记录完整性核查 备 注 主控项目全部合格，一般项目全部合格。 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 施工单位检查结果 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 监理(建设)单 位验收结论 土方开挖工程检验批质量验收记录
表15 编号：04-01-01-02-01
单位（子单位） 工程名称 分项工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 分包单位 施工质量验收规范的规定 类别 主控序号 1 检查项目 基底土性 质量标准 应符合设计要求 施工单位自检记录 南区检修道路 土方 分部（子分部） 工程名称 验收部位 朔州市朔城区建安公司 110KV-1000KV变电（换流）站土建工程施工质量验收及评定规程Q/GDW183-2008 / 路基分部 土方 项目经理 专业工长 （施工员） 分包项目经理 仝志勇 张 金 / 监理（建设）单位验收记录 经自检符合设计要求 项目 2 边坡、表面坡度 柱基、基坑、基槽 挖方场 人工 机械 地平整 管沟 地(路)面基层 长度宽度柱基、基坑、基槽 挖方场地平整 管沟 柱基、基坑、基槽 人工 机械 应符合设计要求和现行有关标准的规定 0～-50mm +10～-30 mm ±50 mm 0～-50mm 0～-20mm +20～0mm +20～0mm +50～0mm +50～0mm ≤20mm ≤20mm ≤50mm ≤20mm ≤20mm 经自检符合设计要求 / / / / -13、-12、-11、-17、-17、-16 3 标高偏差 / / / / / / / 4、8、3、11、6、14、9、7、4 4 (由设计中心线向两边量)偏差 一般项 目 1 表面平整度 挖方场地平整 人工 机械 管沟 地(路)面基层 施工单位 检查结果 主控项目全部合格，一般项目全部合格。 班组长： 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 分项工程质量报验申请单
表号： DJB-A4-03
工程名称：山阴偏岭（）风力发电项目工程 编号：04-01-01-03
致：吉林省吉华电力建设工程项目管理有限公司偏岭项目监理部： 根据施工承包合同的规定， 路基 分项工程现已施工完毕，经项目部自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请审查和验收。 附件： 路基 分项工程质量验收记录 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 本表一式四份，由承包单位填报，建设管理单位二份，项目监理部、承包单位各存一份。
路基 分项工程质量验收记录
03
表3 编号：04-01-01-
单位(子单位) 工程名称 单位(子单位) 南区检修道路 分部(子分 部)工程名称 路基分部 分部(子分部) 检验批数 路基分部 1 南区检修道路 施工单位 分包单位 序号 1 朔州市朔城区建安公司 / 检验批及部位、区段 项目经理 分包单位 负责人 仝志勇 / 项目技术 负责人 分包项目经理 张德 / 施工单位检查结果 监理(建设)单位验收结论 基土 合格 2 检验批验收记录完整性核查 备 注 主控项目全部合格，一般项目全部合格。 施工单位检查结果 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 专业监理工程师：： 监理（建设）单位验（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 收结论 基土工程检验批质量验收记录
工程名称 分项工程名称 路基 工程名称 验收部位 基土 施工单位 施工执行标准(或规范)名称及编号 分包单位 朔州市朔城区建安公司 110KV-1000KV变电（换流）站土建工程施工质量验收及评定规程Q/GDW183-2008 / 施工质量检验及评定标准的规定 项目经理 专业工长 （施工员） 分包项目经理 施工单位自检记录 仝志勇 张 金 / 监理(建设)单位验收记录 主控项目 应符合设计要求，严禁用淤泥、腐殖1 基土土料 土、冻土、耕植土、膨胀土和含有有机物质大于8%的土作为填土 2 基土压实 应均匀密实，压实系数应符合设计要求，设计无要求时不应小于 ≤15 经自检符合现行有关规定 经自检符合要求 1 一般项目 表面平整度 12、10、6、8、11、8 -21、-30、-15、-10、-22 经自检符合要求 2 标高偏差 0～-50 不大于房间相应尺寸的20/00,且不大于30mm 在个别地方不大于设计厚度的1/10 3 坡度偏差 4 厚度偏差 经自检符合现行有关规定 备注 施工单位检查评定结果 主控项目全部合格，一般项目全部合格。 班组长： 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 表89 编号：04-01-01-03-01
分项工程质量报验申请单
表号： DJB-A4-03
工程名称：山阴偏岭（）风力发电项目工程 编号：04-01-01-04 致:吉林省吉华电力建设工程项目管理有限公司偏岭项目监理部： 根据施工承包合同的规定， 面层 分项工程现已施工完毕，经项目部自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请审查和验收。 附件： 面层 分项工程质量验收记录 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 本表一式四份，由承包单位填报，建设管理单位二份，项目监理部、承包单位各存一份。
面层 分项工程质量验收记录
01-04
表3 编号：04-01-
单位(子单位) 工程名称 施工单位 分包单位 序号 1 南区检修道路 朔州市朔城区建安公司 / 检验批及部位、区段 分部(子分 部)工程名称 项目经理 分包单位 负责人 路基分部 仝志勇 / 检验批数 项目技术 负责人 分包项目经理 1 张德 / 施工单位检查结果 监理(建设)单位验收结论 泥结碎石面层 合格 2 检验批验收记录完整性核查 备 注 主控项目全部合格，一般项目全部合格。 项目专业质量检查员： 施工单位检查结果 项目专业技术负责人： 年 月 日 单位(子单位) 工程名称 分项工程名称 南区检修道路 分部(子分部) 工程名称 验收部位 路基分部 面层 道路面层 专业监理工程师：： 监理（建设）单位验（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 收结论 施工单位 施工执行标准(或规范)名称及编号 分包单位 朔州市朔城区建安公司 110KV-1000KV变电（换流）站土建工程施工质量验收及评定规程Q/GDW183-2008 / 施工质量检验及评定标准的规定 项目经理 专业工长 （施工员） 分包项目经理 仝志勇 张 金 / 序号 1 允许偏项目 差（mm） 厚度 +20 -10 15 范围 1000m2 检验频率 点数 1 施工单位自检记录 监理(建设)单位验收记录 13、15、-5、-7、-6 主控项目 2 平整度 20m 1 10、12、14、5、8 0、-10、-5、-4、-1 10、-5、12、-8、-7 2 4 6 -10、-6、11、-5、12 3 宽度 -20 40m 1 4 中线高程 ±20 ±20且20m 1 ＜9 9∽15 ＞15 5 横坡 不大于±1% 20m 路宽 备注 施工单位结果 主控项目全部合格，一般项目全部合格。 项目专业技术负责人： 年 月 日 检查评定班组长： 项目专业质量检查员：
监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 泥结碎石面层工程检验批质量验收记录
表 编号：04-01-01-04-01
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