经过认真、细致地清理，本人已对名下的个人独资企业________（企业名称）完成了清算，清算结果如下：
（一）债权债务已清理完毕；
（二）各项税款、职工工资已结清；
投资人亲笔签字：________
________年________月________日
（一）、清算工作基本情景：
1、注销企业概况。（企业名称、性质、注册时间、注册资本、是否设有分支机构及对外投资、其他要说明的情景）
2、企业注销的原因。
3、清算组的成立情景。（清算组成立时间、清算组成员的组成及清算组成员的身份、职务）
4、公告的情景。（公告的时间、报纸类别）
（二）、清算企业财产状况（清算开始日的财产构成包括：货币资产、实物资产、其他资产）。
（三）、清算企业债权、债务的审定情景：
1、债权的追收情景及对未收债权的处理；
2、债务的申报、审定情景。
（四）、清算财产分配情景：
1、清算费用、职工工资的支付情景；
2、海关、税务部门税款交纳情景；
3、企业债务的`清偿情景；
4、投资人或股东的分配情景；
（五）、清算其它情景：
1、企业帐本及营业、清算的重要文件，由____________投资人保存十年，本投资人承诺予妥善保存。
2、投资人保证企业债务已清偿完毕，所报清算备案材料真实、完整，并承担由此产生的一切职责。
投资人（盖章）确认：____________公司清算组
清算组成员签名：_____________
________年________月________日
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