一、甲、乙、丙三方登记信息
甲方（养老服务机构）：颐和养老院 地址： 电话：
乙方（入住老人） 姓名： 性别： 家庭住址：
身份证号： 手机号：
丙方（亲属或担保人机构）： 姓名： 与乙方关系： 住址： 手机号： 身份证号：
协议总则
一、为满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有所乐”，各方经 平等协商，签订本协议。 二、各方签约表明：
1、丙方经实地考察甲方，自愿安排乙方入住甲方，接受甲方提供的养老服务， 并愿意向甲方支付相应费用；
2、丙方同意作为乙方履行本合同条款的责任承担人；
3、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本合同项下的 相关事务，丙方对此表示同意。
1
第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序
1、入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病；
2、入住程序：丙方及乙方应向甲方如实提供包括乙方的脾气秉性、既往病史情 况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容。
第二条,服务地点
甲方提供养老服务的地点为：
第三条,服务对象自理能力
甲方根据乙方提供的健康状况口述以及对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方为（在以下三种情况中选择一种）：
○生活自理的老人 ○生活半自理的老人 ○生活完全不能自理的老人。
第四条,收费
养老服务费用根据本合同第三条综合评测的自理情况，乙方入住养老院的养老服务费标准为每月 元，所有相关费用由丙方支付。
第五条,甲方的权利及义务
一、甲方的权利：
1、为了乙方的健康和安全，有权根据乙方所需服务项目的变化情况调整乙方入住的房间； 2、为了乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，有权在通知丙方的同时采取紧急措施。 二、甲方的义务：
1、在提供服务的过程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊严和人身、财产安全； 2、在条件许可的情况下尽量满足乙方调整居住房间的要求； 3、当乙方发生紧急情况时及时通知丙方或其他约定的联系人； 4、允许丙方及经乙方许可的亲属和其他人员探视乙方并提供方便； 5、接受乙方和丙方对甲方的合理建议和监督。
第六条,特别约定
1、出现疾病或事故等紧急事件的处理
（1）如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知丙方，同时 尽自身所能立即采取必要救助措施，及时联系120。甲方对乙方在医院期间的治 疗及后果不承担任何责任。
（2）由此发生的一切费用均由乙方及丙方共同负担且丙方承担相关责任。 2、特殊情形责任的负担
（1）乙方不服从甲方管理、不听甲方劝阻或不接受甲方服务，食用在外自购食 品或探视亲友送来的食品等原因造成的损害或伤亡，由乙方、丙方承担。遇上述 情况，甲方应及时通知丙方。
2
（2）本合同有效期内，乙方因自身身体原因患病的，甲方应在所提供服务和自身能力的范围内积极救治，但对乙方患病、意外摔倒或乙方因疾病、摔倒导致去世所产生的后果不承担责任。 （3）因不可抗力致乙方受到伤害，后果由乙、丙方承担。
（4）按照本合同约定，丙方自愿就乙方入住甲方期间发生的全部债务承担责任。
3、本合同关于乙、丙方权利义务的约定，并不免除对乙方有法定赡养义务的其他人员的法定责任。
第七条：合同的解除
1、如果乙方无故拖欠各项费用超过两个月，经甲方催告后十日内仍不交纳的，甲方有权解除合同，书面通知乙方搬出所在的养老服务机构。如果乙方在甲方发出解除合同通知后7日内仍不搬出所在的养老服务机构，甲方有权提起诉讼，请求法院确认合同解除。此种情况下解除合同，乙方及丙方除应支付拖欠的服务费用、诉讼期间的养老服务费用外，还应负担由此产生的诉讼费用，包括但不限于诉讼费、甲方聘请律师的实际支出等； 2，乙方严重违反甲方的规章制度，甲方有权解除本合同； 3，发生不可抗力等情况，合同自行终止；
4，乙方因疾病住院治疗，甲方应当主动询问乙方是否与甲方解除合同，此种情况下，乙方可解除本合同，无需承担提前解除合同的违约责任。如果乙方不提出解除本合同而要求保留床位或房间的，应照常向甲方交纳相关费用；
5，因甲方提出调整养老服务项目和（或）收费的方案，三方无法达成一致的，乙方可以解除合同； 6，乙方不适应居住或管理环境，提前十日可以提出解除合同，乙方及丙方应在 十日内结清应付款项。
第八条：合同期限
经协商，确定本合同期限从 年 月 日起至 年 月 日止。
第九条：生效
本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，各方签字或盖章后生效。
甲方签字：
乙方签字：
丙方签字：
年 月 日
3
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容