A3/A4型题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。请根据答案所提供的信息，在每一道考题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳的答案。
某患者，熬夜劳累后双眼视力突然下降2周，曾经在半年前有类似发病，2周后治愈。1年前曾经患梅毒Ⅱ期，但现已经治愈。目前没有皮肤病变，没有口腔溃疡。在当地医院使用激素等药物视力逐渐恢复。查右眼视力，左眼，双眼前房闪辉(++)，细胞(+++)，玻璃体混浊。 1、? 首选诊断是 A、急性全葡萄膜炎 B、Behcet病 C、Reiter病 D、VKH
E、梅毒性葡萄膜炎 正确答案：B
2、? 以下哪一组治疗最为恰当
A、局部用非甾体抗炎药，全身用激素，环孢素
B、局部用抗菌眼药水，全身用环孢素，非甾体类抗炎药 C、全身用激素，非甾体类抗炎药，少量球内注射曲安奈德 D、眼球旁注射曲安奈德，全身用环孢素，非甾体类抗炎药 E、眼球旁注射曲安奈德，全身用激素，环孢素 正确答案：A
3、? 应该给予的医护建议是
A、长期服用免疫抑制剂以防进一步发作 B、长期口服少量激素以防进一步发作
C、建议生活有规律，休息饮食得当，调整心态，情绪平和等生活习惯 D、建议手术玻璃体切割，彻底清除玻璃体腔中的免疫复合物等，以免复发
E、建议球内注射长效激素，以免复发 正确答案：C
某男性患者，26岁，双眼红、痛伴分泌物增多3天就诊。自诉无明显诱因出现左眼异物感，刺痛伴大量水样分泌物，1天后右眼出现相同症状。体征：视力（双眼），结膜充血(+++)，近穹隆部明显，睑裂区结膜下见小片状出血，睑结膜乳头增生(+)、滤泡(++)，上睑结膜表面见膜性渗出物，剥离后创面少许渗血。角膜透明，荧光素染色下可见散在点状上皮脱失。眼部起病前2天有咽喉肿痛史，耳前淋巴结中度肿大。
4、? 依据病史、症状和体征，此患者的初步诊断是 A、春季角结膜炎 B、急性细菌性结膜炎 C、病毒性角结膜炎 D、沙眼 E、泡性角结膜炎 正确答案：C?
答案解析：要注意激素的不良反应。因此第4问选择E。
5、? 为进一步明确诊断，进行结膜分泌物涂片染色，最可能见到的细胞类型是
A、嗜酸性粒细胞 B、多形核白细胞 C、包涵体 D、淋巴细胞 E、肥大细胞 正确答案：D
6、? 正确的局部药物治疗方案是 A、色甘酸钠滴眼液+抗组胺剂 B、左氧氟沙星滴眼液 C、利福平滴眼液+四环素眼膏
D、更昔洛韦滴眼液+重组干扰素滴眼液 E、妥布霉素滴眼液+双氯芬酸钠滴眼液 正确答案：D
7、? 患者局部治疗后眼部刺激症状减轻，水样分泌物减少，起病后10天左右，突然眼部刺痛症状加剧，伴视力下降，结膜充血程度较前有改善，双眼角膜上出现灶性分布圆点状浸润，直径2～3mm，荧光素染色阳性，病灶之间隔有透明角膜。此时应在原治疗方案的基础上进行何种调整 A、加用环孢素滴眼液 B、全身联合使用抗生素 C、全身联合使用抗病毒药物 D、加用抗真菌眼药水 E、加用激素眼药水 正确答案：E?
答案解析：依据该病例潜伏期短，起病急等病史，可以首先排除以慢性病程为特点的沙眼，患者无类似反复发作病史，睑结膜病变以滤泡增生为主，且为成年人，与春季角结膜炎特点不符。其分泌物以水样液为主，而细菌性结膜炎分泌物为黏脓性或脓性，因此倾向于病毒性结膜炎，结合患者起病前有咽喉疼痛前驱症状，耳前淋巴结肿大，以及结膜下小片状出血等症状和体征，基本可诊断为病毒性角结膜炎。需要指出的是，过去认为白喉棒状杆菌结膜炎和β-溶血性链球菌结膜炎是膜形成的主要病因，然而时至今日，腺病毒结膜炎则成为最常见病因，其次是原发性单孢病毒性结膜
炎，其他还包括春季结膜炎、包涵体性结膜炎和念珠菌感染性结膜炎。因此第1问选择C。临床上可根据结膜炎的基本症状和体征如结膜充血、分泌物增多、眼睑肿胀等作出诊断，但确诊是何病因所致的结膜炎尚需依靠实验室检查。不同类型的结膜炎，其细胞反应也不相同，细菌性结膜炎涂片多形核白细胞占多数。病毒性结膜炎则是单核细胞特别是淋巴细胞占多数。假膜形成（流行性角结膜炎）时中性粒细胞增多，提示结膜坏死。衣原体结膜炎涂片中性粒细胞和淋巴细胞各占一半。过敏性结膜炎活检标本中见嗜酸和嗜碱性粒细胞，但结膜涂片中数量很少。春季结膜炎上皮细胞中见大量嗜酸或嗜碱性颗粒。该病例为病毒性结膜炎，因此最有可能的细胞类型选择D。滴眼液是治疗结膜炎最基本的给药途径。对于微生物致病性结膜炎，应选用敏感的抗生素和（或）抗病毒眼药水。必要时可根据病原体培养和药敏试验选择有效的药物。重症患者在未行药物敏感试验前可用几种混合抗生素眼药水点眼。该患者为病毒性结膜炎，因此第3问选择D。腺病毒引起的急性结膜炎发病数天后，角膜可出现弥散的斑点状上皮损害，并于发病7～10天后融合成较大的、粗糙的上皮浸润。2周后发展为局部的上皮下浸润，并主要散布于中央角膜，角膜敏感性正常。发病3～4周后，上皮下浸润加剧，形态大小基本一致，数个至数十个不等。上皮下浸润由迟发型反应引起，主要是淋巴细胞在前弹力层和前基质层的浸润，是机体对病毒抗原的免疫反应，可考虑使用糖皮质激素眼药水，病情控制后应减少糖皮质激素眼药水的点眼频度至每天1次或隔天1次。应用中要注意逐渐减药，不要突然停药，以免复发；另外还要注意激素的不良反应。因此第4问选择E。
某男性患者，36岁，双眼红肿、开睑困难伴分泌物增多4天。病史：患者发病前2日曾因腹痛而服用头孢类抗生素、小檗碱和多酶片等药物，其后出现肢体、躯干发疹，反复畏寒、发热、咽痛、咳嗽等症状。否认胸闷、气急、关节酸痛及吞咽困难。眼部检查：双眼视力：，双眼结膜充血水肿，结膜囊内大量分泌物，睑结膜和球结膜表面假膜形成，角膜周边部上皮混浊，向中央扩展，房水清，晶状体透明，玻璃体未见混浊，眼底未查。全身检查：体温℃，躯干和四肢见大量散在红斑，部分表面有水疱、糜烂，口腔黏膜、下唇黏膜糜烂、溃破。血白细胞计数CUMM，中性，淋巴，单核。
8、? 患者最可能的诊断是 A、急性细菌性结膜炎 B、结膜瘢痕性类天疱疮 C、Stevens-Jonson综合征 D、 综合征 E、春季角结膜炎 正确答案：C
9、? 正确的局部治疗方案是
A、局部应用糖皮质激素及抗生素滴眼液 B、局部应用非甾体消炎药 C、手术治疗 D、人工泪液
E、局部应用抗病毒药物 正确答案：A?
答案解析：本病起病急，病情重，男多于女，发病多在10～30日之间。病因可能与药物过敏、变态反应和病毒感染有关。临床上眼部常表现为卡他性、化脓性或假膜性大泡性结膜炎，角膜溃疡穿孔等；皮肤和黏膜重症多形性，常累及手足背部，为本病特征；可伴有高热、急性呼吸道感染、关节痛、肌肉酸痛等症状。本病治疗时，皮肤病变使用杆菌肽软膏，眼部病变用糖皮质激素和抗生素滴眼液并及时散瞳。重症者，全身应用抗生素和糖皮质激素。
某男性患者，41岁，发现右眼睑外上方包块2月，不伴眼痛、复视。检查：双眼视力，右眼球向鼻下方突出，突出度右眼14mm，向颞上方转动受限。右眼睑外上方可触及实质性包块，无压痛。右眼球结膜轻度水肿充血，角膜透明，前房深度正常，晶状体透明，眼底检查未见异常。
10、? 患者最可能的诊断是 A、多形性腺瘤 B、急性泪腺炎 C、炎性假瘤 D、Graves眼病 E、泪腺囊样腺瘤 正确答案：A
11、? 患者还需做哪些辅助检查以明确诊断 A、B超检查 B、超声生物显微镜 C、眼眶CT D、眼底荧光造影 E、视网膜电图
正确答案：C
12、? 本病的治疗方案是 A、激光治疗
B、应用抗菌药物治疗 C、皮质激素治疗 D、手术治疗 E、放射治疗 正确答案：D
某男性患者，63岁，发现左眼上睑肿物3个月，不伴眼红痛。眼科检查：双眼视力，左眼上眼睑皮下扪及弥漫性结节状不规则、质中肿物，无压痛，无活动性，边界不清。上睑结膜增厚，表面不规则颗粒样、息肉样增生，粉红色，质脆，触之易出血。颞侧睑结膜见肉芽肿性增生，红褐色，未见正常结膜面。右眼前节与眼底检查未见异常。眼眶CT:左侧上睑与眼球间软组织增厚，包绕眼球，与眼上肌群前端分界不清。眼外肌与视神经眼眶壁未见异常。
13、? 患者的初步诊断是 A、角结膜原位癌 B、结膜肉芽肿 C、结膜淀粉样变 D、结膜皮样瘤 E、皮脂腺癌 正确答案：C
14、? 本病的治疗方案是 A、放射线治疗
B、局部注射糖皮质激素药物 C、手术治疗 D、冷凝
E、局部应用抗生素 正确答案：C?
答案解析：淀粉样变是一种非结晶态的单克隆的浆细胞或B细胞分泌的轻链蛋白质在不同组织的沉积，可以影响到眼部所有的结构，包括眼睑，结膜，泪腺，眼外肌，玻璃体，前房角。眼部症状因病变位置及大小而有不同表现。进行性上睑下垂则源于淀粉样物质的重量效应以及提上睑肌的浸润。治疗的基本原则：手术切除。
某女性患者，42岁，因右眼剧烈眼痛、畏光、流泪及视力下降2个月来诊。此前曾在当地给予抗生素、糖皮质激素和抗病毒眼液滴眼治疗，症状无改善，且有加重趋势。眼部检查：右眼视力0．5，矫正无提高。结膜混合充血，上方、鼻侧及颞侧角膜缘溃疡形成，约占3/4象限（8点钟至5点钟），最宽处位于角膜11点钟约5mm，溃疡与角膜缘之间无透明角膜间隔，其朝向角膜中央方向有一个潜掘状的浸润进行缘。前房深度正常，房水闪辉(±)，未见积脓。左眼视力，检查未见异常。患者既往身体健康，否认风湿、类风湿等免疫性疾病，入院后全血细胞计数和分类值正常、全身类风湿因子(RF)、抗核抗体(ANA)、抗中性粒细胞胞浆抗体均为阴性。 15、? 患者最可能的诊断是 A、真菌性角膜溃疡 B、棘阿米巴角膜溃疡 C、蚕食性角膜溃疡 D、Terrien角膜边缘变性
E、角膜缘炎 正确答案：C?
答案解析：根据患者的临床表现，首先患者伴有明显的眼痛，与眼部的炎症体征成比例。视力中度下降为周边角膜变薄引起的不规则散光所致。其次角膜病变具有特征性，病变起始于角膜缘，溃疡与角膜缘之间无透明角膜间隔，其朝向角膜中央方向有一个潜掘状的浸润进行缘。需强调指出，蚕食性角膜溃疡是一种特发性的与自身免疫相关的角膜病变。本病不伴有可引起周边性角膜溃疡的任何全身性疾患。因此，该病的诊断是排除性诊断。鉴别诊断应包括周边性角膜溃疡和其他角膜溃疡。蚕食性角膜溃疡很容易和非炎症性的角膜变性（如Terrien角膜边缘变性）相混淆。后者角膜变性的角膜上皮完整，不伴有疼痛，常在上、下方周边角膜起病，而蚕食性角膜溃疡多在睑裂区角膜缘起病。葡萄球菌性周边角膜炎和蚕食性角膜溃疡的鉴别点在于前者无明显眼痛，伴有眼睑炎，在角膜浸润和角膜缘之间有一透明区，局部用糖皮质激素后溃疡迅速好转。角膜刮片作培养通常可明确角膜溃疡的感染来源。经过对症状和体征的分析，结合患者无全身免疫性疾病，可得出最后的诊断是蚕食性角膜溃疡。 16、? 最合适的治疗方案是 A、局部清创联合抗真菌药物治疗 B、局部病灶切除联合抗阿米巴药物治疗
C、施行新月形带角膜缘板层角膜移植 D、施行D字形带角膜缘板层角膜移植 E、角膜缘移植 正确答案：D?
答案解析：诊断明确后需要制订相应的治疗方案，板层角膜移植术是目前治疗蚕食性角膜溃疡的首选方案。因为板层角膜移植术可以清除免疫炎性坏死组织、免疫炎性活性细胞及活性成分，清除了角膜的靶抗原，中断了免疫性炎症过程，重建角膜正常结构，防止角膜穿孔。该患者角膜溃疡累及3/4的角膜缘，如果行新月形板层移植难以完成所有病灶的切除，且弧形区位于角膜中央光学区，缝线和切口形成的瘢痕将造成严重的散光，影响视觉质量。如果行全板层角膜移植，则损伤患者自身正常的1/4角膜缘，使术后没有自身角膜上皮细胞的来源。经过权衡比较，采用\"D\"形板层角膜移植，既可保留自身健康的角膜缘，又将病灶组织切除，同时角膜切口跨过瞳孔区，只在近角膜缘的周边部角膜缝合，最大限度地减少手术源性散光。
17、? 为防止复发，后续的治疗方案是 A、局部使用抗真菌药物至少3周 B、局部使用抗阿米巴药物至少1个月
C、局部使用他克莫司滴眼液等局部免疫抑制剂
D、持续使用糖皮质激素滴眼液 E、局部使用抗过敏药物 正确答案：C?
答案解析：如何防止蚕食性角膜溃疡复发是一个难题，全身应用免疫抑制剂花费大，有严重不良反应。局部长期用糖皮质激素，有造成眼压增高和并发性白内障的风险。局部用环孢素滴眼液治疗蚕食性角膜溃疡有较好的治疗作用，但仍然不能预防一部分患者的复发，效果更强的抑制剂他克莫司滴眼液可有效抑制局部的免疫反应，预防植片排斥反应的同时，对于蚕食性角膜溃疡的复发亦有良好效果。
某女性患者，6个月，发现出生后双眼畏光，不愿睁眼，对光反应不敏感。检查：双眼球结膜干燥而粗糙，结膜明显混合性充血，睑裂处角膜缘可见泡沫状三角形上皮角化斑，角膜上皮干燥无光泽，余前节及眼底未见异常。患儿全身营养状况差，泥膏样面容，哭声小而嘶哑。 18、? 患者最可能的诊断是 A、角膜软化症
B、颗粒状角膜营养不良 C、蚕食性角膜溃疡 D、沙眼
E、角膜缘炎 正确答案：A
19、? 最合适的治疗方案是 A、局部清创联合抗生素药物治疗 B、穿透性角膜移植术 C、羊膜覆盖术
D、补充维生素A及维生素D E、局部滴用自家血清 正确答案：D?
答案解析：2.这是一道临床病案分析题，重点考查对角膜软化症知识点的掌握情况及临床分析能力。角膜软化症是由于缺乏维生素A的高度营养障碍造成的早期角膜、结膜上皮干燥、变质，晚期出现角膜基质层的坏死、崩溃。多见于3岁以下儿童，临床上可分角结膜干燥期、角膜软化期两个阶段。出现于结膜角膜干燥期的结膜Bitot斑，为睑裂部角膜缘两侧球结膜上白色泡沫状干燥斑，不能为泪液湿润。在早期会出现夜盲，往往由于婴幼儿因年龄小而难以表达而被忽略。治疗角膜软化症最好选择干燥前期，治愈的机会比较大。角膜软化症的治疗原则是改善营养状况，防止角
膜继发感染，抓住最有效的治疗时机，即干燥前期。如早期诊断和接受正确治疗，角膜一般不会留下瘢痕，穿透角膜移植术应慎重选择，尤其在全身营养未纠正、角膜未穿孔时。因此答案选择A和D。
某女性患者，8岁，常规注射乙型脑炎减毒活疫苗，3天后出现双眼红、眼痛、流泪、发热，在当地医院用头孢类药物及对乙酰氨基酚治疗，次日出现双眼红肿，面部躯干红斑丘疹水泡，予地塞米松及能量合剂支持等治疗，病情逐渐加重，双眼及口唇肿痛，分泌物多，视力逐渐下降，且皮疹蔓延至全身。眼科检查：视力，OS光感，右眼睑轻度红肿，皮肤粗糙，内外眦部上下睑粘连，粘连范围内侧约6mm，外侧约3mm，上下睑间粘连处呈淡红色膜状，结膜混合性充血(++)，角膜上皮弥漫点状缺损，基质层散在小片白色混浊，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反应灵敏，晶状体透明；左眼睑轻度红肿，皮肤粗糙，内外眦部上下睑粘连，粘连范围内侧约7mm，外侧约5mm，上睑结膜与角膜粘连，遮盖近4/5角膜，余角膜混浊，眼内结构窥不见。 20、? 患者最可能的诊断是 A、角膜软化症 B、 综合征 C、蚕食性角膜溃疡
D、Steven-Jonson综合征 E、结膜瘢痕性类天疱疮 正确答案：D
21、? 最合适的治疗方案是 A、局部清创联合抗生素药物治疗 B、穿透性角膜移植术 C、结膜囊成形术 D、补充维生素及维生素D E、局部滴用自家血清 正确答案：C?
答案解析：本病起病急，病情重，男多于女，发病多在10～30岁之间。病因可能与药物过敏、变态反应和病毒感染有关。临床上眼部常表现为卡他性、化脓性或假膜性大泡性结膜炎，角膜溃疡穿孔等；皮肤和黏膜重症多形性，常累及手足背部，为本病特征；可伴有高热、急性呼吸道感染、关节痛、肌肉酸痛等症状。本病治疗时，皮肤病变使用杆菌肽软膏，眼部
病变用糖皮质糖激素和抗生素滴眼液并及时散瞳。慢性期主要是处理眼部并发症，故答案应选C。
青年男性患者，右眼红痛，畏光，视力下降4天。眼部检查：右眼视力，矫正无提高，右眼结膜睫状充血+，尘状KP(++)，Tyn(+)，房水细胞(+)，瞳孔圆，直径约，晶状体透明，玻璃体未见混浊，眼底未见异常。左眼视力1．0，无充血，角膜透明，KP(-)，Tyn（-），瞳孔，晶状体透明，眼底未见异常。眼压正常。 22、? 其最可能的诊断是 A、右眼急性结膜炎 B、右眼急性虹膜睫状体炎 C、右眼角膜炎 D、右眼巩膜炎 E、青-睫综合征 正确答案：B?
答案解析：急性虹膜睫状体炎典型症状：疼痛、畏光、可伴视力下降。典型的体征是眼前段的炎性表现：睫状充血，尘状或羊脂状KP，可见房水蛋
白，房水细胞，瞳孔变小。该患者眼后段正常，眼压正常，因此，首先考虑\"急性虹膜睫状体炎\"。
23、? 根据患者目前的病情，首选哪组药物治疗 A、缩瞳，糖皮质激素点眼
B、散瞳，糖皮质激素点眼，糖皮质激素静脉滴注 C、散瞳，糖皮质激素点眼，非甾体抗炎药点眼 D、缩瞳，糖皮质激素口服
E、散瞳，糖皮质激素点眼，糖皮质激素口服 正确答案：C
中年男性患者，发现视力下降2天，右眼视力降至，左眼，眼底检查发现双眼视盘边界稍模糊，视盘充血。黄斑部可疑水肿。
24、? 其最可能的诊断是 A、双眼急性视盘炎
B、急性高血压视网膜病变4期
C、葡萄膜大脑炎(VKH)急性期 D、双眼全葡萄膜炎
E、双眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变 正确答案：C?
答案解析：.急性视盘炎很少双眼几乎同时发生，而且如果是视盘炎，一般视力下降会更加迅猛。高血压视网膜病变，应当合并有明显的出血或渗出，而双眼急性后葡萄膜炎也很少见，且一般不会以明显的视盘充血开始。双眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变可以出现黄斑水肿，但一般不会出现视盘充血。因此其视盘改变，加上黄斑可疑水肿，中等程度的视力下降，最为可能的诊断应当是VKH。由于考虑葡萄膜大脑炎(VKH)急性期，因此如果同时发现有前房细胞或房水闪辉，那么葡萄膜炎的诊断就成立，如果有多灶性视网膜浅脱离或者头痛、头皮痛等表现，诊断VKH也就基本肯定了。葡萄膜大脑炎(VKH)急性期的治疗原则是早期、大剂量激素，足够疗程。免疫抑制在本病中只是相对适应证，因此不主张一开始就使用此类药物。 2.虹膜睫状体炎治疗首先用睫状肌麻痹药散瞳，同时局部点糖皮质激素抗炎。如炎症严重，全身加用糖皮质激素。但该患者眼前段炎症不严重，则不需要全身用糖皮质激素。
25、? 证实这一诊断的重要检查应当包括
A、仔细观察前房及玻璃体炎症改变，检查视网膜水肿特征，询问全身表现
B、荧光血管造影检查，VEP，ERG C、视野检查，眼压，验光 D、血压，血常规，荧光血管造影 E、询问病史及家族史，眼压，视野 正确答案：A
26、? 应当给予以下治疗方案
A、中等剂量激素，配合局部频繁抗菌药物以及免疫抑制剂 B、大剂量激素，配合局部频繁抗菌药物以及免疫抑制剂 C、不能使用激素，但应当给予足量免疫抑制剂，配合中药治疗 D、大剂量激素，配合适度的局部药物，暂时不用免疫抑制剂
E、以非甾体类抗炎药为主，辅以部分活血化瘀中成药，局部则根据需要给予适量抗菌眼药水 正确答案：D
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