危重病人护理安全管理

【摘要】 加强急诊观察室危重病人的护理安全管理，减少护理差错、护理纠纷，提高护理人员的整体素质，从根本上提高护理质量。对危重病人存在或潜在的不安全因素进行分析，提出解决措施，包括组织管理、护理人员管理、病人管理。加强危重病人的护理安全管理，对消除护理安全隐患，减少护理纠纷起到重要作用。

【关键词】 危重病人；不安全因素；安全管理

我院因就诊病人多，住院床位经常处于饱和状态，甚至于在走廊上加床的地步，而各科重症监护室由于床位有限，病人病情好转缓慢，使床位的周转率下降，迫使一些需住院治疗的危重病人滞留在急诊观察室。因此，急诊观察室危重病人病种多样，涉及面广，护理安全隐患贯穿在护理操作和抢救过程的各环节中，若处理不慎，直接影响医疗护理质量或引起护理差错事故。为提高危重病人的护理质量，降低护理差错事故的发生，笔者对我科2006年1月2007年12月收治的1 264例危重病人存在或潜在的不安全因素进行分析如下。 1 临床资料

本组男845例，女419例；年龄18岁～97岁；经头颅CT、MRI、胸部X线摄片、脑脊液检查及其他检查明确诊断的疾病，脑出血376例，脑梗死294例，重症肌无力1例，化脓性脑膜炎2例，2型呼吸衰竭389例，重症肺炎120例，大面积烧伤3例，重症颅脑外伤15例，多器官功能衰竭2例，尿毒症15例，有机磷农药中毒38例，癫痫持续状态6例，急性呼吸窘迫综合征3例，经过积极抢救治疗，其中837例待住院有床后转送相关科室继续治疗，298例在我科治疗好转或治愈后出院，129例死亡。 2 危重病人存在或潜在的不安全问题 2.1 压疮

大多数危重病人均伴有不同程度的意识障碍、肢体瘫痪、大小便失禁、长期卧床等，故压疮是该类病人最主要的并发症。 2.2 坠床

因病人烦躁，翻身时动作过大或护理安全防范措施不到位，以及观察室条件有限等致病人坠床。 2.3 摔伤

因病人不习惯卧床排便，执意下床，发生晕厥导致摔伤；或因地面湿滑引起滑倒摔伤。 2.4 烫伤

昏迷或瘫痪病人，在输液过程中，陪护私自给病人使用热水袋致病人烫伤。 2.5 履行告知义务不到位

因护理人员严重缺编，护理工作量大而致。 2.6 医疗记录与护理记录不一致

医疗记录与护理记录不一致，有时甚至记录相矛盾，这种情况又多发生在危重病人的记录中［1］。如病人的意识记录：医疗记录病人呈嗜睡状态，而护理记录病人意识清楚等。 2.7 专科护理不到位

急诊观察室病种多样，护理人员专科性不强。 3 安全管理措施 3.1 组织管理

3.1.1 护理人力资源管理

合理配备护士，以保证护理质量和病人安全为前提科学排班。我科共25张床位，其中监护室4张，收住危重病人；观察1室3张，收住相对危重病人；观察2、3、4室各6张，收住普通病人。白班护士分2组，1组管理监护室及观察1室；2组管理观察2、3、4室。我科护士长依据科内病人数量和危重病人的多少实行弹性排班。如危重病人多时，则安排2名护士上1组班，另安排1名低年资护士专门负责危重病人的生活护理，由高年资护士为主，并注重新老护士搭配，能力强弱搭配，安排中夜班时尤其注意。

3.1.2 基础设施管理

我科在病区楼梯、过道、洗涤间、厕所均放臵了“小心地滑”的标牌；将收治危重病人的病床都换成了有床栏的气垫床，且床脚带有轮子，以减少危重病人外出做检查或住院时的搬动次数。 3.1.3 完善护理规章制度

编制护理安全管理文件，建立规范化安全管理平台［2］ 。查对制度、交接班制度、抢救制度、消毒隔离制度及无菌操作是保证病人生命安全行之有效的护理规章制度。我科护士长将这些制度制定成

册，人手一份，并制定了危重病人抢救流程、工作环节流程、应急预案流程、安全管理制度、告知制度、压疮申报制度、服务规范用语以及科室护理质量控制标准等，形成护理服务活动的工作规程、管理准则和质量标准，使大家在日常护理工作中有章可循，防止随意性，并以文件为准则不断对护理安全质量进行评价，使护理人员行为有规范、工作有标准、评价有依据。 3.1.4 加强急救器材、药品的管理

我科将急救器材、药品的名称、数量、剂量、有效期、检测日期、维护日期均登记在册，安排１名高年资护士专门管理，并摆放在合理固定的位臵，做到了定点、定位、定量、定人管理。药品随用随补，器材定期检查维护，发现问题及时送检，并详细记录原因，以降低急救物品的损耗，确保急救过程的使用安全，保证随时处于备用状态［3］。 3.2 护理人员的管理

3.2.1 加强护理安全教育，提高护士的风险意识［2］

我科每月安排组织护士学习《医疗事故处理条例》和《护士管理办法》，对医疗、护理纠纷进行个案分析会等，并及时通报其他科室或医院有关安全信息，使护士充分认识到护士的行为是法律行为，受到法律约束，培养护士的审慎作风和“慎独”能力。不定期培训、考核护理规章制度和护理安全管理各种规定的掌握程度，增强护理人员责任感和诚信度，增强自我保护意识。 3.2.2 加强理论与技术培训

我科因病种多样，护理人员的专科性不强，往往造成护理的不到位，因此护士长有计划地组织科内护士院内各科轮转学习或院外进修学习；科室坚持每月进行１次业务学习、护理查房及“三基”考核；每周１次护理技术操作训练；鼓励护士积极参加护理继续教育学习。 3.2.3 加强护理文件书写质量

病案是具有法律效力的证明文件，牵涉病人法律问题、医保、赔偿等各种问题，也是医疗纠纷的第一手资料，护理记录是其中的重要部分，应及时、准确地记录病人所有抢救措施、医嘱执行情况、采取的护理措施及详细病情发展过程，禁止出现遗漏、涂改现象。我科护士长不定期组织护士学习护理文件书写规范，每天检查危重病人护理记录书写质量，对存在的问题及时指出并修改。抢救过程中，严格限制口头医嘱使用范围，我科规定抢救病人时护士执行口头医嘱前要复述一遍，并简单记录使用时间、药物名称及剂量；事后护士督促医生补记医嘱，时间要准确，双方签名，以保证用药安全。 3.2.4 认真履行告知义务

我科凡是对病人施行的侵入性操作或高费用的检查项目，在实施前必定向病人或家属讲清楚并在手术同意书或特殊检查同意书上签名后，方可施行。若病人执意拒绝，应做好解释，无效时及时向医生汇报，并请病人或家属签字为证。对病人病情的严重程度、预后、治疗方案、检查结果等及时与病人或家属进行谈话，并做好谈话记录及病人或家属签名。 3.2.5 加强基础护理质量

我科护士长每天参加或督促危重病人护理质量，安排一名护士专门负责危重病人的基础护理，做到“三短、六洁、四无、八知道”。

3.2.6 认真做好新病人的入院介绍、健康教育和安全知识宣教 3.3 病人的管理

①病人入观察室或转住相关科室时，认真做好入院评估，尤其是对昏迷、肢体瘫痪、老年、大小便失禁和长期卧床病人皮肤的评估，对院外带入的压疮做到及时申报并详细记录在护理病历中，告知病人和家属其危险性，班班交接。我院特别注意危重病人的皮肤管理，成立了压疮申报管理部门，如发生压疮或院外带入压疮时及时向该部门申报，则该部门将派专门人员及时到病人床边进行压疮评估、分期、指导处理、回访等。转住相关科室时要进行皮肤情况的交接班，避免科与科之间的纠纷［4］。②陪护管理：对危重病人，一律嘱其家属留伴，并进行相关安全教育。③凡是烦躁病人，除常规使用床栏外，必要时对其进行保护性约束，但需向家属解释其用途及必要性，并征得同意。④凡危重病人外出检查或转住相关科室时，必须有医护人员护送；转送前，要认真、准确评估病情并记录，途中携带必需的抢救药品和器材，防止意外发生。 4 体会

随着护理科学的发展和法律制度健全，如何加强护理安全管理已成为现代护理管理研究的重要课题，护理安全质量是病人选择医院的最直接、最重要的标准之一。在急诊观察室危重病人的护理安全管理中，对照护理安全管理隐患和现有的制度中的薄弱环节，我科一直在探索、实践、总结，积极主动采取相应对策，互相督促，查漏补缺，减少了护理差错的发生，护理投诉明显下降，提高了病人及家属的满意度，季度病人满意度测评始终在97%以上。护理人员的整体素质不断提高，责任感增强，法律意识增强，实

现了安全第一、第一安全的责任目标。 【参考文献】

［1］吴迎秋，袁丽瑛，林石珠，等.《医疗事故处理条例》实施后改进护理记录的做法与体会［Ｊ］.护理管理杂志，2006，6(7)：50.

［2］唐玉平，沈莉，王爱华，等.加强护理风险管理的做法与效果［Ｊ］.护理管理杂志，2006,6(9)：57.

［3］温冬娣.急诊护理安全管理探讨［Ｊ］.岭南急诊医学杂志，2006,12(5)：394.

［4］曾小英.加强急诊护理安全管理的做法［Ｊ］.中国护理管理，2006,6(5)：4647.

危重病人护理

病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情严重随时可能变化,如果抢救及时,护理得当，病人可能转危为安,反之,即可发生生命危险。因此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作，是争分夺秒的战斗。

简介

危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型和休克型四类。

无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征：①病情重、身体虚弱。②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。③多有不同程度的意识障碍。④一般都是卧床病人。⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。⑥多有食欲不振或不能进食。

由于危重病人病情严重而复杂，因此对危重病人要加强临床护理,注意眼睛的保护,如眼睑不能闭合的病人容易发生角膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱布覆盖。做好口腔护理，用生理盐水或多贝尔氏液，即复方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗三次或在每次进食后擦洗。

为防止褥疮发生，要常翻身，对身体受压部位要用95％酒精或滑石粉按摩，或用气圈、棉圈垫起，床单保持平整、干燥，无皱摺、无渣滓。长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎，因此要协助病人经常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生肺炎。长期卧床的病人由于不活动肌肉容易萎缩，应经常协助病人进行四肢被动活动，并进行肌肉按摩以防止肌肉萎缩。对危重病人应注意保持呼吸道通畅，正常人呼吸道分泌物可通过咳嗽排出体外，但昏迷病人因神志不清呼吸道分泌物不能顺利排出，时间一久这些分泌物就会积聚喉头而引起呼吸困难或窒息,因此,对昏迷病人应该尽量使其头部侧向一边，而且经常用吸引器吸出分泌物。要注意大小便情况，有尿潴留者可按摩下腹部或使病人听流水声以助排尿,必要时可进行导尿。大便秘结的病人可给灌肠,必要时可带上手套用手挖出干结的粪便。对昏迷、谵妄、躁动的病人要注意安全，防止摔伤,一般都用床档保护,必要时设专人护理。

目前对危重病人大都采取重症监护。对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进行动态观察，每15～30分钟检测一次；同时还要加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。对心脏骤停的病人采取心、肺、脑复苏的手段。国际上常以英文字母A～H来代表复苏的步骤,即A为呼吸道通畅;B为人工呼吸；C为人工循环；D为药物治疗;E为心电图监视;F为心室除颤；G为病情估计；及H为脑复苏恢复病人精神活动。通过这些步骤达到生命支持、心脏支持及脑复苏的目的，使病人不但恢复生命力而且能恢复劳动力。

对病情严重随时可能发生生命危险的病人的临床护理。眼睑不能闭合者容易发生角膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱布覆盖。用生理盐水或多贝尔氏液(复方硼砂溶液)擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗3次或在每次进食后擦洗。为防止褥疮发生，要常翻身，对身体受压部位要用95％酒精或滑石粉按摩，或用气圈、棉圈垫起；床单保持平整、干燥、无皱褶、无渣滓。应协助长期卧床者经常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生坠积性肺炎；为防止肌肉萎缩，应协助他们进行四肢被动活动。对昏迷病人应使头侧向一边。经常用吸引器吸出分泌物，以缓解病人呼吸困难和防止窒息。有尿潴留者可按摩下腹部或使病人听流水声以助排尿，必要时可导尿。便秘者可灌肠或戴上手套用手挖出粪便。对昏迷、谵妄、躁动病人要注意安全，防止摔伤，必要时设专人护理。对危重病人多采取重症监护，对体温、

脉搏、呼吸、血压等生命体征进行动态观察。还应加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察，并根据情况及时采取措施。对心脏骤停的病人采取心、肺、脑复苏的手段。

不安全问题 压疮

大多数患者均伴有不同程度的意识障碍, 肢体瘫痪, 大小便失禁, 长期卧床等, 故压疮是该类患者最主要的并发症。

坠床

因患者烦躁, 翻身时动作过大或护理安全防范措施不到位等致患者坠床。 烫伤

老年患者、昏迷或瘫痪患者, 在输液过程中,家属或陪护私自给患者使用热水瓶(袋)致患者烫伤。

履行告知义务不到位

因护理人员的缺编, 护理工作量大和新业务、新技术的开展不够而致。 医疗记录与护理记录不一致

医疗记录与护理记录不一致, 有时甚至相矛盾, 这种情况又多发生在危重患者的记录中。如大便记录: 医疗记录大便正常, 而护理记录患者3 d未解大便; 又如患者的意识记录: 医疗记录患者呈嗜睡状态, 护理记录患者意识清楚等。

管理措施

（1）基础设施管理：在病区楼梯、过道、洗涤间、厕所均放臵“小心地滑”的标牌; 将病区内无床栏的病床换成了带有床栏的病床。

（2）加强护理安全教育, 提高护士的风险意识 ：随着《医疗事故处理条例》的实施以及患者自我保护意识、法律意识的不断增强和护士法律知识的缺乏, 医疗纠纷层出不穷, 为了增强护士的法律知识, 提高自我保护意识, 科室可以不定期组织学习护理相关的法律法规知识，并加强“三基”培训。

（3）加强护理文件书写质量：不定期组织学习护理文件书写规范,责班组长每天检查危重患者护理记录书写质量, 对存在的问题及时指出并修改。

（4）认真履行告知义务：凡是对患者施行的侵入性操作操作前必须向患者或家属讲清楚并征得同意后, 方可施行, 必要时履行签字手续，例如约束带的使用等等。

（5）加强基础护理质量, 尤其是危重患者的护理质量，我科护士长就有每天参加或检查危重患者护理质量，并有专门的危重病人管理小组。

（6）认真做好新患者的入院介绍和安全知识宣教：①患者的管理：患者入院或转科时, 护士认真做好入院评估, 尤其是皮肤的评估, 对存在或潜在的不安全问题认真做好护理记录, 积极采取有效的护理措施, 做到防范于未然，有问题及时向相关部门申报。②陪护管理: 对60岁以上的住院患者,嘱其留伴或者请陪护看护。③凡是烦躁患者, 除常规使用床栏外, 还要对其双上肢进行保护性约束(需征得家属同意)。④凡危重患者外出检查或转科时, 必须有医护人员护送, 防止发生意外。

危重病人输液安全管理

一、输液安全

保证输液的整个过程中无人为的意外情况发生，病人无不良反应

输液安全是指通过静脉将药液安全地输入病人的体内，在输液的整个过程中无人为的意外情况发生，病人无不良反应。静脉输液作为一种迅速有效的静脉给药方法，在多途径治疗中占有不容臵疑的首要位臵，也是治疗重症疾病及抢救危重病人的首用治疗方法。ICU是医院危重病人集中的治疗单位，也是医院护理安全管理的核心部分，而输液安全则是护理安全的重中之重。

二、如何保证输液安全

输液过程中存在着不安全的因素，只要认真把好每一关，就可保证输液安全

在输液过程中存在着许多不安全的因素，如人员、输液用具、药物、查对、配药、换药、输液泵、管道维护、转运病人、相关性感染等。这些不安全的因素如不加以防范，则有可能影响输液的顺利进行，影响治疗效果，甚至危及病人生命。怎样才能保证危重病人的输液安全呢？应从以下几方面进行防范：

1 加强医护人员的安全意识

输液安全的执行者和保障者是医护人员，因此，首先须对全体医护人员进行输液安全的教育，培训安全输液的相关知识，如药物、各种仪器的使用、穿刺技术、病情观察等，使人人重视，人人参与执行；加强医护人员法律意识，提高他们自我保护的能力是防范于未然的重要举措。

2 确保输液用具的安全性

静脉输液时常用的输液用具有：输液管、头皮针、肝素帽、三通接头等。输液前必须认真检查这些用具的有效期、包装的完整性等，发现已过期或外包装有裂缝等应即更换。

3 药物的使用安全

静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配臵、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患，这些步骤参与的护士比较多，如某一环节没把好关则容易出错，因此，必须确保每一个步骤安全，才能保证输液的安全。

3．1 溶液查对

ICU病房的补液一般为今天摆明天的药，打印输液瓶签、输液卡、输液执行单前，必须二人核对好医嘱，确保医嘱的正确性后才能打印。摆补液者必须认真检查每一袋/瓶液体的质量，软包装液体检查方法：一挤二照三倒转四复照：一挤：双手挤压软包装，检查有无渗液，二照：对光照看溶液的质量：有无沉淀、絮状物、霉点等，三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物，四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量，如有异常马上更换并上报护理部处理；瓶装溶液检查方法：一拧二摇三照四倒转：一拧：用三个手指轻轻地拧瓶塞，二摇：摇动瓶身，三照：对光照看：有无沉淀、絮状物、霉点等，四倒转：上下倒转后再检查：漂浮物或絮状物， 最后准确张贴补液瓶签。

3．2配药

补液摆好后，配药者必须再认真查对一次，确认药名、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用，药物配臵后放臵时间越长，药效下降越明显，达不到原有的治疗效果。有文献报道：氨苄青霉素钠盐用10%葡萄糖注射液稀释，3 h后葡萄糖中药物浓度降至原来的88.66%，4h后仅为原来的80.12%。

3．3 更换药液

更换补液时必须检查将要接的补液有无混浊、沉淀等。查对相邻二组补液有无配伍禁忌，接换后仔细观察二者的反应，是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管，对已知的二种有配伍禁忌的药液不要相邻输入，中间应有其他的液体间隔，如易善复与凯西来，西普乐与碱性药物：氨茶碱、碳酸氢钠等会发生沉淀。药液输入后，应密切观察用药后的效果和不良反应。以上所提的即我们所说的“输液三对签名制”

4 输液泵的安全应用

ICU危重病人输液时多采用恒速泵持续输注或滴注液体，主要用于严格控制液量和药量的输入，根据病情保证液体能按需输入。输液泵可对输液过程中的气泡、阻塞等异常情况进行监测与报警以及输液完毕的报警等，但如果过分依赖输液泵监测，也会导致不安全情况的发生。因此，在使用输液泵的过程中应正确使用和维护：输液管正确安装，软管要确保彻底地卡在检测器中；每输注一瓶补液都应设臵总量，设臵的总量不能超过输入液量（最好减去排气量）；连续工作时间较长或出现反复报警时暂停用该输液泵；输液泵应定期检修和保养，以保证其正常运行。

5 输液管道的安全维护

危重病人很少应用外周静脉输液，多采用中心静脉如锁骨下静脉、颈内/外静脉、股静脉等进行穿刺臵管， PICC目前也广泛用于危重病人的输液。

5．1 输液管道妥善固定

管道固定的目的：防脱管、堵管等意外事故发生，保证输液顺利进行。敷贴固定方法：穿刺外周静脉者，穿刺成功后直接予敷贴覆盖穿刺部位固定即可；中心静脉臵管者，穿刺成功后再消毒穿刺部位（消毒范围必须大于敷贴表面积），外予无菌敷贴覆盖固定，敷贴应为透明薄膜，可随时观察穿刺局部的情况，敷贴边上应标识使用或更换的时间。危重病人由于病情危重常有几条静脉通路，而每一条静脉通路进入人体前几乎都要汇入到中心静脉导管，而汇入中心静脉导管多采用头皮针插在中心静脉导管的肝素帽上才能输液，头皮针妥善固定才能保证输液的顺利进行。头皮针固定方法：一是将头皮针软管反折，胶布固定于肝素帽上；二是先固定头皮针针翼，再将软管固定于病人的皮肤上；三是用胶布先固定针翼后交叉再固定于肝素帽上。如固定不牢固，头皮针容易脱出，一方面浪费药液，另一方面容易造成锐器伤：刺伤病人和工作人员。头皮针与中心导管接口处的无菌处理：予无菌治疗巾包裹，形成相对无菌区域；治疗巾更换：一般24 h，如潮湿、污染等立即换。

5．2 保持输液管道通畅

在输液的过程中多巡视、观察各种静脉通路情况，发现异常马上处理；各种静脉管道应位于其他所有管道如胃管、呼吸机管、吸痰管、血压袖带等管道的上方，不应低于床的高度，保持相对洁净。理顺各种输液管，不可几条管道交结一起，这样输液管道容易折管、受压、扭曲等。

6 转送病人时的输液安全

危重病人入院时病情危重，医护人员的注意力全集中在抢救上，当病情稍稳定，而又未清楚引起病情恶变的原因时，常需做一些相关的检查如CT、MRI等，而这些大型检查不可能在病房完成，因此，需要将病人送到检查部门进行检查。

6．1 做好转送前的准备工作

准备充足的物品：输液管、头皮针、注射器、抢救用物等；理顺各种静脉管道，检查管道连接是否紧密、固定是否牢固？关闭输液泵，如输液管不够长可在中心静脉导管与输液管之间连接一条延长管，增加活动度，防止脱管。另：应多准备一袋液体，预备检查时间过长时予接瓶。

6．2 转运过程中

密切观察病情，观察液体滴注通畅情况、管道有无脱出、受压、折管、扭曲等，发现异常马上处理。如为瓶装输液，应注意避免振荡过激引起输液瓶的碰撞而导致意外事故的发生。

7 预防输液相关性感染

危重病人输液通路多、药物品种多、输液时间长，病人的抵抗力低下，很容易发生输液相关性感染：如发热、静脉炎、局部皮肤/血管感染、菌血症、败血症等。为避免出现以上不良情况的发生，必须做好以下工作：严格掌握静脉臵管的适应症，合理选择导管的型号与类型，操作时严格无菌操作，及时更换敷贴，注意导管留臵时间等。

静脉输液是抢救危重病人最快捷、最有效的措施之一，广泛应用于临床。虽然输液过程中存在着不安全的因素，但只要医护人员高度重视，认真把好每一关，就可保证输液安全。