F.变电站(发电厂)带电作业工作票模板

单位 编号 1. 工作负责人（监护人） 班组 2. 工作班人员（不包括工作负责人）

共 人。 3.工作的变、配电站名称及设备双重名称

4.工作任务

工作地点或地段 5. 计划工作时间 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 6. 工作条件（等电位、间电位或地电位作业，或邻近带电设备名称）

7. 注意事项（安全措施）

分

工作内容 工作票签发人签名 签发日期 年 8.确认本工作票1～ 7项 工作负责人签名

月 日 时

9. 指定 为专责监护人 专责监护人签名 10. 补充安全措施（工作许可人填写）

11. 许可工作时间 年 月 日 时 分 工作许可人签名 工作负责人签名 12. 确认作负责人布置的工作任务和安全措施

工作班组人员签名：

13. 工作票终结

全部工作于 具已清理完毕。

工作负责人签名 14. 备注

工作许可人签名

年 月

日

时 分结束，工作人员已全部撤离，材料工