姓名：**** 科室：中西科 住院号：000000**
姓 名：**＊＊ 年 龄：77岁 住 址：*＊**＊ 出生日期：1940.07 工作单位：暂无 详细地址:＊*＊＊** 联 系 人：**** 入院日期：2017—10-31 病史申诉者：本人 过敏史(—） 性 别：男 民 族:汉族 婚 姻:已婚 证件号码: **＊*** 职 业:农民 联系电话：— 关 系：本人 病历完成日期:2017-11—6 可靠程度:可靠 0
入 院 记 录
主诉：发热、咳嗽、咯痰一周余,加重1天
现病史:一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咯痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），1天前以上症状加重并且出现发热(最高体温达38。5℃）、痰多(色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院,后以“肺部感染\"收入我科.患者自发病以来,神志清，精神差,饮食、睡眠欠佳，大小便正常。体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史,否认有食物、药物过敏史.无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。 个人史:生于原籍,无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其 他不良嗜好。
婚育史：至今未婚,家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父亲体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史.
体 格 检 查
T 38。2℃ P 78次/分 R 19次/分BP 125/85mmHg
发育正常,营养中等,神志清醒，精神差,表情自然，自动体位，查体尚合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结.头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛.鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大.颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊右肺呼吸音粗,可闻及明显干、湿性罗音.心前区无隆起,心界无扩大,心率78次/分,心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常.二阴未查。脊柱四肢无畸形，活动自如,生理反射存在，病理反射未引出。
0
***医院
姓名：**** 科室：中西科 住院号：000000**
专科检查
神志清，精神差，胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊两下肺呼吸音粗,可闻及明显干、湿性罗音.心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，肠鸣音可.
辅 助 检 查
血常规：RBC:4.07＊1012/L, WBC：10.5*109/L，Hb：151g/L， PLT:218＊109/L;CRP：23。45mg/L。心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超示:1。肝弥漫性回声改变；2。双肾囊肿；3。双肾小结石；颅内多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢.
初步诊断：肺部感染
主治医师：
1
1
***医院
姓名：**** 科室：中西科 住院号：000000**
首次病程记录
2
2017—10-31 16:50
患者＊**＊，男，45岁，以“发热、咳嗽、咯痰一周余,加重1天”为主诉入院.一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详)，1天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达38。5℃）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状;今为求进一步诊治，遂来我院， 后以“肺部感染”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。体重无明显减轻。入院查:T 38。2℃ P 78次/分 R 19次/分BP 125/85mmHg.发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿，巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。两下肺叩诊成浊音，语颤增强,听诊两下肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力,节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波.未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形，活动自如,生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断:肺部感染。诊断依据：1。主诉及现病史;2。咳嗽、咯痰伴气促,喘憋；3。听诊双肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音；4。血常规：RBC:4.07＊1012/L， WBC：10。5*109/L,Hb：151g/L， PLT：218＊109/L；CRP：23。45mg/L。心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超示：1。肝弥漫性回声改变；2.双肾囊肿；3.双肾小结石;颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎、抗病毒;中成药清热解毒,化痰止咳；雾化吸入（日1次）疗法；以及对症支持治疗.
住院医师： 2017—11-1 8：50
今日查房：患者自诉咳嗽、咳痰较前缓解，气促、喘憋症状改善,T：36.9℃，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体：神志清，精神欠佳，两下肺听诊可闻及湿性罗音，腹软平
坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，饮食尚可,二便正常。今日治疗不变。
主治医师：
2017—11-3 09：00
今日查房，患者时有咳嗽、咳痰症状，气促、喘憋症状较前好转，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体：神志清，精神一般，T：36.5℃，两下肺听诊可闻及少许干、湿性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳,饮食尚可，二便正常。患者咳嗽、咳痰症状较昨天明显改善，今日治疗继续按原方案执行。
住院医师: 2017-11—5 9:00
今日查房，患者偶有咳嗽、有痰，量少，气促、喘憋症状消失，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体：神志清,精神尚可,T：36。8℃,两下肺听诊可闻及少许干性罗音,腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠、饮食尚可，二便正常.今日给予复查:血常规：RBC:3.97*1012/L， WBC：7。5＊109/L，Hb：101g/L, PLT：158＊109/L，CRP：2.58mg/L；余无明显异常.现患者
2
***医院
姓名：**** 科室：中西科 住院号：000000**
咳嗽、咳痰症状较昨天明显改善，今日治疗暂无更改。
住院医师： 2017-11-6 09：00
今日查房，患者偶有咳嗽，无咳痰，无明显发热，无恶心、呕吐症状。查体：神志清，精神可,T：36。5℃，腹壁无静脉曲张，睡眠、饮食可，二便正常。患者咳嗽、咳痰症状明显改善,患者于今日出院，准其出院，告知出院注意事项，已给予办理。
住院医师:
3
3
***医院
姓名：**** 科室：中西科 住院号：000000**
出院记录
姓名:＊＊** 入院日期；2017-10-31 性别：男 出院日期:2017—11-6 年龄:45岁 住院天数：6天
入院情况：患者**＊＊，男,45岁，以“发热、咳嗽、咯痰一周余，加重1天”为主诉入院.一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状，无明显发热,无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），1天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达38.5℃）、痰多(色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院, 后以“肺部感染\"收入我科.患者自发病以来，神志清,精神差,饮食、睡眠欠佳,大小便正常。体重无明显减轻.辅助检查:血常规：RBC:4。07*1012/L， WBC：10。5*109/L,Hb：151g/L, PLT：218＊109/L；CRP:23.45mg/L。心电图示：窦性心律,心电轴正常；腹部彩超示:1。肝弥漫性回声改变；2.双肾囊肿；3。双肾小结石；颅内多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
入院诊断:肺部感染
诊疗情况：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎、抗病毒；中成药清热解毒，化痰止咳;雾化吸入（日1次）疗法；以及对症支持等综合治疗后，现患者临床症状明显好转，于今日出院,告知院外注意事项，已给予办理。
出院诊断：肺部感染
出院医嘱：1.院外继续巩固治疗； 2.清淡饮食；
3。预防感冒；
4。不适随诊；
住院医师：
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