自动扶梯和自动人行道自查记录表
记录编号：
设备注册代码 设备使用单位 设备使用地点 制造（改造）单位 维保单位 出厂编号 安装（改造）日期 设备技术参数 名义速度 倾斜角 m/s 下次检验日期 使用单位设备编号 型号 提升高度/使用区段长度 输送能力 m P/h 发现问题和自检结论（可另附页）： 整改落实情况（可另附页）： 维保单位（盖章）： 使用单位确认（盖章）： 维保单位自查人员： 自查日期：2015年 月 日
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记录编号： 序号 抽查项目 抽查内容 1.1安全管理机构的设置或管理人员的配备 1.2设备注册、变更或停用情况 1 使用管理 1.3档案管理及制度建立实施情况（含运行故障和事故记录、应急预案及记录、巡检记录等） 1.4维保合同签订情况 2 维保管理 2.1定期保养记录 2.2维修、急修记录 3.1主开关有效性 3 4 5 6 驱动与转向站 相邻区域 扶手装置和围裙板 梳齿与梳齿板 3.2紧急停止装置标识及功能有效性 3.3润滑情况 4.1防护挡板 5.1自动扶梯防攀爬设置情况 5.2防夹装置（毛刷）设置及其完整性 6.1梳齿缺失、啮合间隙 7.1扶手带入口保护 7.2梳齿板保护 7.3超速保护 7.4驱动装置与转向装置之间的距离缩短保护 7 安全装置 7.5梯级或踏板的下陷保护 7.6梯级或踏板的缺失保护 7.7驱动链断链保护装置 7.8附加制动器功能有效性 7.9非操纵逆转保护 8 9 10 检修装置 标志 运行检查 8.1检修控制装置的操作 9.1出入口安全警示标志 10.1速度偏差 10.2扶手带的运行速度偏向 10.3空载向下运行制动距离 11 填报说明：本表适用于自动扶梯和自动人行道。自查结果栏符合要求的，填“√”；不符合要求的，应当用简单的文字或数据予以说明；对于要求记录或测试数据的项目，填写现场实况或实测的数据；不适用的项目，填“/”；采取的处理措施填写在“处理措施”栏。 注：以上内容为自查最低要求。
其他项目 11.1在检查中发现的明显的、严重影响设备的安全运行不符合项目 自查结果 处理措施 % % mm
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