兹有______市______区(县)____________________村(居)委会(产权方、出租方)将位于 __________________________的土地，面积______亩，使用期限为 _________________至 ________________止，租给 _______用于生产、经营场所(建、构筑物)使用，________在该土地上建盖了房屋，____________有对该房屋使用权和转租权，生产、经营场所(建、构筑物)不属于租用、借用、非法买卖国有、集体土地擅自建盖;不属于道路两侧私搭乱建、开窗破墙、破坏绿地擅自建盖，并同意该场地所从事经营活动，如该场地产权发生争议，由我单位全权负责。
特此证明
______市___________________居民(村民)委员会
日期：
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