( )年度
企业名称:
(公章)
山东省环境保护厅制
目 录
1.企业概况(含生产基本情况、产能、产品、使用原材料情况等)
2.危险废物产生源分析 3.危险废物产生工艺流程图 4.危险废物管理流程
5.危险废物转移计划(省外/内—协议和资质) 6.危险废物基本信息表(含表) 7.危险废物台账记录表(含表) 8.危险废物台账统计表(含表) 9.其它资料
危险废物基本信息表
危险废物产生工序调查表(表)
所属行业 产生源(车间) 产生工序 工序描述(附图) 前道工序 (若有) 后道工序 (若有) 序号 ① ② 合 计 序号 ① 废物名称 产品名称 公斤/批 化学名称 公斤/批 公斤/批 吨/年 吨/年 吨/年 所用的原材料 ③ …… 产 品 ② ③ …… ① 副产品 ② …… 废物编号 危险废物 合 计 单位负责人:(盖章) 填报人: 联系电话: 填报日期: 年 月 日
注:1.本表每年填报一次。2.每个产生危险废物的工序填写一张。3.吨/年:指自然
年度内的量。
自然年度是指当年1月1日至12月31日。
注:本台账须使用A3纸装订成册,可按需要加页
危险废物特性表(表)
3.废物类别: 4.产生工序: 浸出毒性[ ] 传染性物质[ ] 易燃性[ ] 1.废物编号: 2.废物描述/名称: 5.主要危险特性(请勾选,如列表中无请在横线上填写并勾选) 腐蚀性[ ] 急性毒性[ ] 反应性[ ] 含毒性物质[ ] 其他(请描述) 6废物主要化学组分及含量 [ ] 7.废物表观形态(请勾选,如列表中无请在横线上填写并勾选) 固态[ ] 半固态[ ] 液态[ ] 气态[ ] 8.贮存情况 贮存方式(请勾选,如列表中无请在横线上填写并勾选) 圆桶[ ] 容器数量: 槽罐[ ] 编织袋[ ] 容器规格: [ ] 9.废物流向信息 是否提供/委托外单位利用/处是 否[ ] 置: [ ] 9.1单位内部利用/处置方式及方法描述: 设施名称: 设施负责人 联系方式: 9.2提供/委托外单位利用/处置情况 单 位 名 称 …… 所在地 危险废物经营许可证号 利用/处置方式代码及方法描述 联系人 联系方式 单位负责人:(盖章) 填报人: 联系电话: 填报日期: 年 月 日
注:1.本表每年填写一张,废物编号由企业自行编号,与表中一致。 2.不同工序产生的特性及贮存/利用/处置情况
完全一致的同类废物可填一张,同时在“产生工序”栏注明相应的多个工序。3、废物类别:按《国家危险废物名录》填写。4、利用处置方式及代码。如利用方式包括:R1作为燃料(直接燃烧除外)或以其他方式产生能量,R2溶剂回收/再生(如蒸馏、萃取等),R3再循环/再利用不是用作溶剂的有机物,R4再循环/再利用金属和金属化合物,R5再循环/再利用其他无机物,R6再生酸或碱,R7回收污染减除剂的组分,R8回收催化剂组分,R9废油再提炼或其他废油的再利用,R15其他;等。处置方式包括:D1填埋,D9物理化学处理(如蒸发、干燥、中和、沉淀等),不包括填埋或焚烧前的预处理,D10焚烧,D16其他;等。其他方式,C1水泥窑共处置,C2生产建筑材料,C3清洗(包装容器)。5、填写R15、D16的,请简要描述利用处置方法。
危险废物产生情况一览表(表)
废物 废物描废物产生源/车编述/名称 类别 间 号 计量废物流产生量 单向 位 累计委托/提供外单位 内部利委托利贮存利用处置的企业用处置用处置量名称 量(吨) 量(吨) (吨) 上年度 产生量(吨) 合计 - - - - - 单位负责人:(盖章) 填报人: 联系电话: 填报日期: 年 月 日
注:1、本表每年填写一张,不同工序产生相同类别的废物,需分别编号以示区别。
2、废物类别:按《国家危险废物名录》填写。
3、废物流向:内部自行利用处置的,填写“0”。委托/提供外单位利用处置的,填写“1”;同时填写“委托/提供外
单位利用处置的企业名称”和“许可证号/合同号”栏。
危险废物台账记录表
(以危险废物管理流程的第③、④种情形为例)
危险废物 产生环节 记录表(表)
记录表编号: 产生源(车间): 废物编号及名称:
产 生 情 况 转 移 情 况 废物数量 容器材质废物产生部废物运送部门/ 产生 产生 容器 废物产生部门 转移日转移时(公斤/立方及 废物去向 门经办人(签单位经办人(签日期 时间 个数 经办人(签字) 期 间 米) 容 量 字) 字) 本页合计 注:1、本单由危险废物产生部门保存,适用于危险废物日产日清的情形;其他情形可做适当调整。2、产生源(车间)
与表中的产生源(车间)相对应。3、废物编号及名称与附一表中的废物编号及名称相一致。4、产生日期、时间:为危险废物产生的日期和时间。如11月1日,15:33。5、废物数量:以公斤或立方米作为此危险废物的计量单位。6、容器材质及容量:盛装危险废物的容器材质和容器的最大容积。7、容器个数:盛装危险废物的容器数量。8、转移日期、时间:为废物转移出产生环节的日期和时间,如11月1日,16:55。9、废物去向:此危险废物转移的去向(如废物贮存部门名称)。10、本单宜按月装订成册;不同编号废物可分别填写记录表,以利于汇总统计。
危险废物 贮存环节 记录表(表)
记录表编号: 废物编号及名称:
入 库 情 况 出 库 情 况 废物运废物数废物运送 入入送 废物贮存废物数量 容器材废物 废物贮存 量 部门/接库 库 废物来容器 部门/单出库出库部门经办(公斤/质及容存放 部门经办(公斤废物去向 收单位经日时源 个数 位经办日期 时间 人 立方米) 量 位置 人(签字) /立方办人(签期 间 人(签(签字) 米) 字) 字) 本页合 计 注:1、本单由废物贮存部门保存。2、废物编号及名称与表中废物编号及名称相一致。3、入库日期、时间:为危险废物入库的日期和时间。如11月1日,17:15。4、废物来源:此危险废物的来源(如废物产生源/车间)。5、废物数量:以公斤或立方米作为此危险废物的计量单位。6、容器材质及容量:盛装危险废物的容器材质和容器的最大容积。7、容器个数:盛装危险废物的容器数量。8、废物存放位置:此危险废物在贮存库的具体位置。9、出库日期、时间:为废物转移出库的日期和时间,如11月5日,12:00。10、废物去向:此危险废物转移的去向。内部自行利用/处置的,填写内部利用处置部门的名称。委托外单位利用/处置的,填写外单位的名称。10、本单宜按月装订成册;不同编号废物可分别填写记
录表,以利于汇总统计。
内部自行利用/处置情况记录表(表)
记录表编号: 废物编号及名称: 废物内部利用/处置设施名称: 废物废物接接收收时间 日期 本页合计 废物数量 容器材质废物来源 (公斤/立方及容量 米) 个数 处置方式 置完毕日期 置完毕时间 容器 废物利用 废物利用/处废物利用/处废物内部利用/处置部门经手人 注:1、本单由废物内部利用处置部门保存。2、废物编号及名称与表中的废物编号及名称相一致。3、废物接收日期、时间:为废物内部利用/处置部门接收废物的日期、时间,如11月5日,15:33。4、废物来源:此危险废物的来源(如废物贮存部门名称)。5、废物数量:以公斤或立方米作为此危险废物的计量单位。6、容器材质及容量:盛装危险废物的
容器材质和容器的最大容积。7、容器个数:盛装危险废物的容器数量。8、废物利用处置方式。如利用方式包括:R1作为燃料(直接燃烧除外)或以其他方式产生能量,R2溶剂回收/再生(如蒸馏、萃取等),R3再循环/再利用不是用作溶剂的有机物,R4再循环/再利用金属和金属化合物,R5再循环/再利用其他无机物,R6再生酸或碱,R7回收污染减除剂的组分,R8回收催化剂组分,R9废油再提炼或其他废油的再利用,R15其他;等。处置方式包括:D1填埋,D9物理化学处理(如蒸发、干燥、中和、沉淀等),不包括填埋或焚烧前的预处理,D10焚烧,D16其他;等。其他方式,C1水泥窑共处置,C2生产建筑材料,C3清洗(包装容器)。9、废物利用处置完毕日期、时间:此危险废物内部利用/处置完毕日期、时间,如11月5日,17:35。10、本单按月装订成册;不同编号废物可分别填写交接单,以利于汇总统计。
填报单位:(盖章)
危险废物台账统计表
月危险废物台账报表(表)
提供/委托外单位利用/处置情况 临 时 贮 存 量 废物 产生量记录 记录编号 (吨) 表号段 利用处利用/ 记录表号处置利用单位名称及所在利用处置 利用/处记录表 上月底 本月底 表号置方式 处置量 段 许可证编号 省、市 方式 置量 号 段 贮存量 贮存量 段 单位内部自行利用/处置情况 废物 产生量记录 记录编号 (吨) 表号段 利用处利用/ 记录表号处置利用单位名称及所在利用处置 利用/处记录表 上月底 本月底 表号置方式 处置量 段 许可证编号 省、市 方式 置量 号 段 贮存量 贮存量 段 …… …… 合计 - - - - - - - 单位内部自行利用/处置情况 提供/委托外单位利用/处置情况 临 时 贮 存 量 单位负责人:(盖章) 填报人: 联系电话: 填报日期: 年 月 日
表3.1填报说明:
1、本报表可使用A4或A3纸,可按需要加页。原则上每月10日之前完成上月的报表,并按月装订成册。本报表也可拆分为四张报表,即危险废物产生量报表,自行利用处置情况报表,提供给外单位利用处置情况报表和库存情况报表。
编号不同,但特性完全一致的废物可在废物编号栏注明相应的多个编号,一并统计。
2、同一编号废物如果存在多种利用处置方式,则应分别填写所对应的利用处置量和记录表的号段。
3、产生量:可由产生环节记录表(表统计汇总。
4、单位内部自行处置或利用情况:可根据单位内部自行利用/处置记录表(表统计汇总。
5、提供/委托外单位利用/处置情况:可根据危险废物产生环节(表及贮存环节记录表(表相关信息统计分析。同一编号废物提供多个外单位利用处置危险废物的,要分别填写各外单位相关信息。
6、临时贮存量情况:根据危险废物库存环节记录表进行统计分析。上月底贮存量+入库量-出库量=本月底贮存量
季/年危险废物台账报表(表)
填报单位:(盖章)
废物废物名编号 称 废物类别 单位内部自行利用/处置情况 产生量 利用处置方式 利用/处置量 …… 提供/委托外单位利用/处置情况 处置利用单位名称及许可证编号 所在利用处利用/省、市 置方式 处置量 累积贮存量 …… …… …… - - - 合计 - 单位负责人:(盖章) 填报人: 联系电话: 填报日期: 年 月 日
注:1、产生量、贮存量以及利用处置量等数据均按重量(吨、公斤等)进行统计,并标注计量单位。2、废物编号及名
称:应与表一致。编号不同,但特性完全一致的废物可在废物编号栏注明相应的多个编号,一并统计;若同一编号废物如果存在多种利用处置方式,则应分别填写所对应的利用处置量。
年第 月辅助报表(可选)
填报单位:(盖章)
原 料 序 号 名 称 成 分 月 用 量 名 称 辅 料 成 分 月 用 量 名 称 产 品 成 分 月 产 量 单位负责人:(盖章) 填报人: 联系电话: 填报 年 月
日期:日
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