心理护理干预对脑卒中后抑郁患者的影响

・临床护理・　２０１０年７月第４８卷第１９期　心理护理干预对脑卒中后抑郁患者的影响　贺朝里　（中南大学湘雅医学院益阳临床学院，湖南益阳４１３０００）　【摘要】目的探讨心理护理干预对脑卒中后抑郁患者的影响。方法１８０例脑卒中后抑郁患者随机分为观察组和对照组，各　９Ｏ例，对照组接受常规治疗和护理，观察组在此基础上实施心理护理干预，于干预前后采用汉密尔顿抑郁量表（ＨＡＭＤ）、　Ｂａｒｔｈｅｌ指数（ＢＩ）和简化Ｆｕ　一Ｍｅｙｅｒ运动评分（ＦＭＡ）对两组患者进行评定。结果干预后观察组的ＨＡＭＤ评分明显低于对　照组，而ＢＩ和ＦＭＡ评分明显高于对照组（Ｐ均＜０．０１）；观察组的康复疗效明显优于对照组（Ｐ＜０．０１）。结论心理护理干预　有助于改善脑卒中后抑郁患者的抑郁状态，提高其日常生活能力，增强其肢体运动功能，提高其康复疗效。　【关键词】脑卒中；抑郁；心理护理　【中图分类号】Ｒ４７３．７４　ｆ文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７３—９７０１（２０１０）１９—６８—０３　Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ　ｏｆ　Ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌ　Ｎｕｒｓｉｎｇ　Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　ｏｎ　Ｐｏｓｔ－ｓｔｒｏｋｅ　Ｄｅｐｒｅｓ－　ｓｉｏｎ　丑Ｅ　Ｃｈａｏｌｌ　￣ｙａｎｇ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ　ｏｆ　Ｘｉａｎｇｙａ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ　ｏｆ　Ｃｅｎｔｒａｌ　Ｓｏｕｔｈ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｙｉｙａｎｇ　４１３０００，Ｃｈｉｎａ　［Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｅｔｉｖｅ　Ｔ０　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　ｏｎ　ｐｏｓｔ－ｓｔｒｏｋｅ　ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ．Ｍｅ￣ｏｄｓ　Ａ　ｔｏｔａ１　ｏｆ　１８０　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｐｏｓｔ－ｓｔｒｏｋｅ　ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｗｅｒｅ　ｒａｎｄｏｍｌｙ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ．ｗｉｔｌｌ　９０　ｃａｓｅｓ　ｉｎ　ｅａｃｈ．Ｂｏｔｈ　ｇｒｏｕｐｓ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ｒｏｕｔｉｎｅ　ｔｈｅｒａｐｙ　ａｎｄ　ｎｕｒｓｉｎｇ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　ｗａｓ　ａｄｄｅｄ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ．ＨＡＭＤ，　ＢＩ。ａｎｄ　ＦＭＡ　ｗｅｒｅ　ｕｓｅｄ　ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ａｌｌ　ｔｌ１ｅ　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｂｅｆｏｒｅ　ａｎｄ　ａｆｔｅｒ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ａｆｔｅｒ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ｔｈｅ　ＨＡＭＤ　ｓｃｏｒｅ　ｗａｓ　ｍａｒｋｅｄｌｙ　ｌｏｗｅｒ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　ｔｈａｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ，ｗｈｉｌｅ　ｔｈｅ　ＳＣＯｒｅＳ　ｏｆ　ｔｈｅ　ＢＩ　ａｎｄ　ＦＭＡ　ｗｅｒｅ　ｍｕｃｈ　ｈｉｇｈｅｒ（ａｌｌ　Ｐ＜０．０１）．Ｔｈｅ　ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　ｅｆｉｆｃａｃｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　Ｗａｓ　ｓｕｐｅｒｉｏｒ　ｔｏ　ｔｈａｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０１）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　Ｃａｌｌ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ，ｒａｉｓｅ　ｔｈｅ　ｅｖｅｒｙｄａｙ　ｌｉｆｅ　ａｃｔｉｖｉｔｙ　ａｎｄ　ｅｎｈａｎｃｅ　ｔｈｅ　ｍｏｔｏｒ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌｉｍｂ　ｉｎ　ｐｏｓｔ－ｓｔｒｏｋｅ　ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ，ｔｈｕｓ　ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ　ｔｈｅ　ｒｅｈａｂｉｌｉａｔｔｉｏｎ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｓｔｒｏｋｅ；Ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ；Ｐｓｙｃｈｏｌｏｉｇｃａｌ　ｎｕｒｓｉｎｇ　脑卒中后抑郁症（Ｐｏｓ—ｓｔｒｏｋｅ　Ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ，ＰＳＤ）是脑卒中后最　年龄４２—７４岁，平均（５５．６±１３．２）岁。病程为２１—４８ｄ，平均为　为常见的心理障碍，可在１／３的卒中后幸存患者中存在［１］，常导致　（３１　４－９）ｄ。左侧偏瘫１１０例，右侧偏瘫７０例。除外标准：再次发　患者出现各种不良的心境体验，同时还影响其神经和躯体运动　病的脑卒中；严重的心、肝、肾和造血系统等疾患；恶性肿瘤；既　功能的康复，导致远期治疗效果不理想。近年来，越来越多的学　往有精神病史；其他导致周围神经功能障碍的疾病；认知障碍；　者意识到脑卒中后抑郁的早期诊断和积极干预的重要性日。作者　痴呆；妊娠或哺乳期妇女。随机分组前取得患者和家属的知情同　通过对９０例ＰＳＤ患者实施有针对性的心理护理干预，旨在进一　意。按住院时间的先后顺序将所有患者随机分为观察组和对照　步探讨心理护理干预对ＰＳＤ患者的影响，以提高ＰＳＤ的康复效　组各９Ｏ例。两组患者在年龄、性别、经济状况、卒中类型和病程　果。　等方面差异无统计学意义（均Ｐ＞Ｏ．０５），具有可比性。　１．２护理干预　１对象与方法　对照组接受脑血管病的常规治疗和护理，观察组在此基础　ｉ．１研究对象　上有针对性地实施以下心理护理干预，每周进行１～３次，每次　选取２００８年１１月一２００９年１１月人住我院神经内科的首　约３０ｍｉｎ，连续４周。　次发病的脑卒中后抑郁患者１８０例，符合１９９５年第４届全国脑　１．２．１建立良好的护患关系建立良好护患关系和病友关系，　血管学术会议通过的诊断标准【引，均经头颅ＣＴ或ＭＲＩ检查证实　促进有效沟通。收集患者有关资料，对患者的病情、性格特点、生　为脑血管意外，并符合中国精神疾病分类方案与诊断标准　活自理情况、心理状况、家庭经济条件和社会支持等进行综合评　（ＣＣＭＤ一２一Ｒ）中关于脑血管病所致脑卒中后抑郁的诊断标准，汉　价，制订有针对性的心理护理干预措施和相应的治疗目标，并在　密尔顿抑郁量表（ＨＡＭＤ）评分＞１８分。其中男１００例，女８Ｏ例，　干预过程中进行综合分析，及时调整和完善治疗计划。　翩中国现代医生ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ　２０１０年７月第４８卷第１９期　・临床护理・　１．２．２支持性心理干预通过与患者交谈，采用倾听、解释、指　１．３观察指标　导和鼓励等方法，找出其主要的心理矛盾，并给予理解、同情和　合理解释，消除患者的抵触和依赖心理，给患者以安全感和信任　感，满足患者的生理需要和心理社会需求。通过支持性的语言和　由经培训的专职护理人员于干预前后采用ＨＡＭＤ评估患者　的抑郁程度，采用Ｂａｒｔｈｅｌ指数（ＢＩ）评估患者的日常生活自理能　力，采用简化Ｆｕｇｌ—Ｍｅｙｅｒ运动评分（ＦＭＡ）评估患者的肢体运动　功能。疗效评估标准：ＨＡＭＤ评分的减分率（％）＝（治疗前总分～　行为来影响患者，纠正患者的不成熟应对方式，提高其治疗的依　从性。指导患者调整自身心理状态，减轻其心理压力。　１．２．３认知行为疗法采用认知重建的方法，协助患者找出各　治疗后总分）／治疗前总分Ｘ　１００％；痊愈：精神症状消失，减分　率＞７５％；显效：精神症状基本消失，减分率７４％～５０％；有效：精　神症状减轻，减分率４９％～２Ｏ％；无效：病情无变化或加重，减分　率＜２５％。　１．４统计学处理　种不良认知，并提供有效的矫正方法，如合理情绪疗法、自我指　导训练、应对技巧训练、隐匿示范和解决问题等。及时进行心理　疏导，协助患者建立主动认知模式，改善自身异常的认知和行　为，发展新的认知行为代替不良认知行为，使其向更为合适、理　采用ＳＰＳＳ１４．０统计分析软件包进行分析。ＨＡＭＤ评分、ＢＩ　性的方向发展。采用一对一的谈话方式，鼓励患者尽早参加康复　锻炼，并及时提供康复指导。鼓励患者进行力所能及的简单活　评分和ＦＭＡ评分等实验数据采用均数±标准差（　±ｓ）表示，组　间数据和组内自身比较采用ｔ或　检验，疗效等级资料采用　Ｒｉｄｉｔ分析法，Ｐ＜Ｏ．０５为差异有统计学意义。　动，促进肢体功能的恢复，增强其康复的自信心。　１．２．４家庭支持多与患者家属交流，对其进行如健康教育、心　理疏导和康复指导，使家属在生活环境、心理支持、营养支持和　２结果　２．１　两组患者干预前后ＨＡＭＤ、ＢＩ和ＦＭＡ评分的比较　督促康复锻炼等方面给予患者社会支持，帮助病患尽快适应角　色转变。与家属共同协助患者感知社会支持，懂得主动获取社会　干预后观察组的ＨＡＭＤ评分明显低于对照组，而Ｂ１和　ＦＭＡ评分明显高于对照组，差异有统计学意义（Ｐ均＜Ｏ．０１）。见　表１。　支持，建立以家庭为主的社会支持系统，最在限度地发挥社会支　持的积极作用。　表１两组患者干预前后ＨＡＭＤ、ＢＩ和ＦＭＡ评分的比较（　±ｓ。分）　注：与干预前相比较，　Ｐ＜Ｏ．０５（ｔ－＝１４．０８８，５．１８２，１６．９０９，６．２５２，１４．９５３，５．０２３）　２．２两组患者康复疗效的比较　中要重视良好的护患关系的建立，做好ＰＳＤ患者及其家属的健　康教育，给其提供必要的信息，提高其战胜疾病的自信心，调动　其主观抗病能力及配合医护治疗的自觉性目。　观察组的康复疗效明显优于对照组，差异有统计学意义　（Ｐ＜Ｏ．０１）。见表２。　表２两组患者康复疗效的比较【ｎ（％）】　心理支持是心理护理干预的主要特点之一，可充分利用患　者的潜在资源与能力，改善其应对方式，提高康复治疗的依从　性，在促进其全面康复的过程中起积极作用。刘丽贞等吼研究发　现，对脑卒中患者进行早期支持性心理干预可明显提高康复疗　效，有利于患者的康复。认知行为疗法是根据认知过程影响情绪　３　讨论　ＰＳＤ的发病机制尚未阐明，其发生、发展过程受诸多因素的　和行为的理论，通过认知重建的手段改变患者的不良认知和行　为的一种有效的心理干预方法。王弋平等　认为认知护理干预对　脑卒中后抑郁状态有明显影响，可减轻患者抑郁程度，护理工作　中应重视心理认知护理。家属是患者最主要的照顾者和社会支　影响，目前认为ＰＳＤ的发生可能是生物、心理和社会等因素共同　作用的结果。有研究表明嗍，认知功能障碍、社会功能缺陷、性别、　年龄、文化程度、家庭社会环境和个性差异是影响ＰＳＤ的主要心　理社会因素。ＰＳＤ不仅对脑卒中患者的生活质量造成负面影响，　持来源，其消极照顾体验情况、社会心理健康状况和对早期康复　的认知水平与脑卒中偏瘫患者的生活质量密切相关【司。因此，护　理人员应高度重视ＰＳＤ患者家属在提高生活质量和恢复社会功　能中的作用，采取行之有效的干预措施，确保ＰＳＤ患者家属的生　使其致残率和病死率增高，同时也给患者家属带来生理、心理和　社会负担，使其生活质量水平下降。因此应高度重视ＰＳＤ患者及　其家属的心理社会问题，正确评估其心理状态，在药物治疗的同　时有针对性地实施心理护理干预，发挥其心理防御机制，改善或　消除其抑郁状态，提高其生活质量。　良好的护患关系是进行心理护理的前提。在心理护理过程　活质量水平的提高，继而提高ＰＳＤ患者的康复水平。本研究采用　包括支持性心理干预、认知行为干预和家庭支持等在内的综合　性心理护理干预措施对ＰＳＤ患者进行了干预，结果显示，干预后　（下转第７１页）　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ中国现代医生６９　２０１０年７月第４８卷第１９期　・Ｉ临床护理・　激酶５０００Ｕ／ｍＬ结合负压抽吸的方式进行溶栓后完全畅通嗍，使　用至治疗结束。　表现了独创的优点。特别是需在短时间内快速输入脱水剂或需　静脉高频度用药、持续时间长、用药品种多、且多种药物使用有　可能对血管产生刺激作用时，采用静脉置管更为明智之举　。颈　３统计学处理　率的比较采用卡方检验，计量资料采用ｔ检验。Ｐ＜０．０５有统　计学意义。　内静脉置管因其显露清楚，便于护理，不被污染，可最大限度地　减少反复穿刺给患者带来的痛苦。　我科老年脑卒中患者治疗中充分发挥了颈内静脉置管的优　越性，明显减少了穿刺次数及静脉损伤，为患者紧急抢救赢得了　宝贵时间。同时，也减少了由于反复穿刺引起患者恐惧的心理对　４结果　护理组３Ｏ例老年脑卒中患者行颈内静脉置管的护理，术前　给予心理护理、并熟悉颈内静脉解剖部位选择合适的穿刺点，术　护士穿刺技术不满等负面情绪，改善了护患关系，提高了对护理　工作的满意度。　颈内静脉置管虽然有许多优点，但它毕竟是有创的输液方　中做好患者的宣教工作以取得配合，术后加强护理可延长留管　时问，减少了并发症的发生。行颈内静脉穿刺成功率１００％，导管　留置时间最长６４ｄ。　表１　两组患者护理效果比较【ｎ（％）】　式，故应严格掌握适应证，严格执行无菌操作，准确掌握解剖位　置，防止置管不当引起气胸、血胸、神经损伤等。置管成功后，要　严密观察穿刺部位有无渗血、渗液，定期护理，预防感染。正确掌　握封管技术，严防封管不当造成凝血堵管，严防导管打折、导管　脱出、空气栓塞等并发症的发生，充分发挥颈内中心静脉置管在　临床护理工作中的最大应用价值。　注：　并发症主要指肺部感染、水电解质失衡、尿潴留、泌尿系感染等　【参考文献】　由表１可知，通过给予颈内静脉置管的护理措施后，护理组　的并发症如肺部感染、水电解质失衡、尿潴留、泌尿系感染等的　发生率明显低于对照组，且住院时间明显缩短，两组比较差异有　统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）。　【１］兰艳，杜芸．中心静脉置管在神经外科的应用及护理『Ｊ】．右江医学，　２００８，６（２）：３４—３６．　圆壬世平．循证护理的理论与实燕戋Ⅱｌ护士进修杂志，２００９，２４（２０）：１８２７—１８２９．　［３］余春华，李俊英，符琰．一例肺癌患者ＰＩＣＣ导管误人胸导管的护理叨．　护士进修杂志，２０１０，２５（２）：１８９—１９０．　［４］韩毛毛，建美，丁香．８Ｏ例老年患者行外周中心静脉置管术的护理Ⅱ］．　中华护理杂志，２００９，４４（１１）：１０４２—１０４３．　［５】张莉，王卫，谢君．老年人深静脉置管方法的探讨叨．护士进修杂志，　２００２，１７（１）：６６—６７．　（收稿日期：２０１０—０４—１７）　５讨论　在抢救危重患者时，及时建立静脉通路是保证抢救治疗成　功的重要环节。老年脑卒中患者，起病急病情危重，血管弹性差　且血管硬化，特别伴有糖尿病的患者周围循环极差，浅静脉充盈　度差，穿刺难度大，成功率低，反复穿刺既增加患者的痛苦，又延　误抢救时机，即使穿刺成也难以根据病情需要频繁交替使用脱　水剂而保留静脉通路。颈内静脉置管在抢救老年脑卒中患者中，　（上接第６９页）　观察组的ＨＡＭＤ评分明显低于对照组，而ＢＩ和ＦＭＡ评分明显　高于对照组，差异有统计学意义，表明经综合性心理护理干预后　【２Ｊ许士奇，勾丽洁．脑卒中后抑郁的临床研究概况叨．临床荟萃，２００７，２２　（１１）：８２８—８３０．　ＰＳＤ患者的抑郁情绪明显缓解，日常生活自理能力明显提高，肢　体运动功能明显增强，这与其他学者　ｑ的研究结论相一致，提示　在常规治疗和护理的基础上对ＰＳＤ患者实施综合性心理护理干　预有助于改善脑卒中后抑郁患者的抑郁状态，提高其日常生活　能力，增强其肢体运动功能。本研究结果还显示，观察组的康复　疗效明显优于对照组，差异有统计学意义，提示在常规治疗和护　理的基础上对ＰＳＤ患者实施综合性心理护理干预还有助于提高　患者康复疗效。　［３】全国第四次脑血管病学术会议组委会．各类脑血管疾病诊断要点［Ｊ】．　中华神经科杂志，１９９６，２９（６）：３７９．　［４］陈进英，徐习．脑卒中后抑郁相关心理社会因素及其治疗进展ｆＪ】．护　理研究，２００８，２２（２）：１０２—１０３．　［５］王晓斌，崔静，赵继军．脑卒中后抑郁症相关因素与护理干预的研究　进展［Ｊ】．中华现代护理杂志，２００９，１４（２９）：３１３１—３１３３．　［６］刘丽贞，张丽，陈漫玲．早期支持性心理干预对脑卒中病人康复的影　响ｌＪ】．全科护理，２０１０，８（７）：５７１—５７２．　［７］王弋平，何建英．脑卒中并发抑郁障碍的认知护理干预叽当代护士　（学术版），２００８，１６（７）：１６—１７．　［８］王慧萍，陈京立．脑卒中患者主要照顾者照顾体验的研究现状［Ｊ】．中　华护理杂志，２００９，４（２２）：１１４５一ｌ１４７．　综上所述，心理护理干预有助于改善脑卒中后抑郁患者的　抑郁状态，提高其日常生活能力，增强其肢体运动功能，提高其　康复疗效。　【参考文献】　【１］张琦君，赵虹．急性脑卒中后抑郁症的研究进展叨．神经病学与神经　康复学杂志，２００８，５（１）：５５—５７．　『９Ｊ严秀群，张惠珍，宋小苑．护理干预对急性脑卒中患者抑郁的影响ＩＪ１．　中国实用护理杂志，２００８，２４（８）：２１—２２．　［１Ｏ】晁华琳，玄恿．分期心理护理对老年脑卒中患者抑郁状态的干预效　果【Ｊ］．中华现代护理杂志，２００９，１５（１２）：１１２１—１１２４．　（收稿刚胡：２０１０—０５—０６）　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ中国现代医生７１